Фото №1 - Петербургские врачи пересадили 1075 пальцев с ног на руки

В Центре хирургии кисти института пересадили 1075 пальцев с ноги на руку. Еще ни одна клиника не выполнила столько подобных, можно сказать, ювелирных операций у детей.

Почему так востребованы операции по пересадке пальцев в клинике Института им. Турнера и в каких случаях они необходимы? Об этом «Доктору Питеру» рассказывает Сергей Голяна, руководитель отделения реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера.

- Сергей Иванович, почему восстановление пальцев рук в хирургии кисти стало одной из самых распространенных операций? Настолько распространенных, что ни в одной клинике мира столько пересадок до сих пор не сделано.

- На самом деле операции по пересадке пальцев или комплекса тканей с пальцами - это не более 10 % в хирургии кисти. Но это единственный способ лечения, с помощью которого мы можем восстановить отсутствующие в результате травмы или с рождения пальцы кисти.

Пальцы стопы, конечно, отличаются от пальцев кисти: у них более короткие фаланги, особенно средняя и ногтевая, ногтевая пластина имеет более круглую форму, они не так работают, как здоровые пальцы руки. Но это все-таки пальцы, с помощью которых ребенок может получать определенные тактильные ощущения, брать игрушки, застегивать пуговицы, держать ложку, словом делать все, что человек делает руками, не замечая этого. А если пальцев нет, то страдает не только функция кисти, но и общее развитие ребенка, потому что кисть и мозг неразрывно связаны. От функции кисти зависит психомоторное и интеллектуальное развитие ребенка. Не случайно говорят: «Рука – создательница мозга человека».

Что касается внешнего вида пальцев, то со временем, они немного меняются и в определенной степени становятся похожими на пальцы руки.

- Почему в России пересадку пальцев начали делать относительно недавно?

- Не только пересадка пальцев, а вся микрохирургия кисти в мире зарождалась в 1970 годах. В нашем институте первая пересадка пальца была выполнена в 1984 году, когда был приобретен первый, еще советский микроскоп, произведенный на заводе «Красногвардеец»: без оптического увеличения делать такие операции невозможно. Следующая операция была выполнена только через два года – в 1986-м. А фактически в институте им. Турнера микрохирургия начала развиваться с 1987 года. Первая пересадка пальцев длилась около 10 часов. Долго, кропотливо сшивались все структуры, накладывались микрошвы.

За годы работы мы накопили колоссальный опыт: сейчас такие операции мы делаем по два раза в неделю, а пересадка одного пальца длится 3-3,5 часа.

- В НИИ им. Турнера создан федеральный центр хирургии кисти. Есть ли аналогичные центры в других регионах?

- Если речь идет о детских центрах, к сожалению, аналогов нет, как нет и хирургов, специализирующихся на детской хирургии кисти. Операции в регионах выполняют, как правило, ортопеды-травматологи или пластические хирурги. Несмотря на то, что в мире хирургия кисти – отдельная специальность, у нас такой нет. И я, и мои коллеги в центре, занимающиеся хирургией кисти и микрохирургией, по документам – детские ортопеды-травматологи.

По сложности и масштабу хирургию кисти нужно выделять в отдельную специальность, потому что патология очень разнообразна, она требует особых знаний и профессионализма в применении различных методов лечения, как хирургических, так и послеоперационных методов реабилитации.

Очень высокая плотность важных анатомических образований (сосудов, нервов, сухожилий, мышц и пр.), с одной стороны, и сложнейшие анатомия и биомеханика кисти — с другой, заставляют относиться к ней как к отдельному, очень сложному органу опорно-двигательной системы. Хирург, который занимается лечением патологий кисти, должен быть микрохирургом, нейрохирургом, пластическим, сосудистым хирургом и травматологом-ортопедом одновременно. Микрохирургические методы лечения мы применяем не только в хирургии кисти при восстановлении ее анатомических структур. Микрососудистые анастомозы (так называется наложение швов между сосудами) необходимо выполнять при пересадке не только пальцев стопы, но и различных «живых» комплексов тканей, включающих кости, мышцы, подкожно-жировую клетчатку, кожу. Только восстановление кровообращения в пересаженных трансплантатах (после пересадки их в реципиентную зону) может обеспечить их жизнеспособность и дальнейшую функцию. Обычно сосуды этих комплексов тканей у детей (особенно раннего возраста) очень маленькие - 1-1,5 мм в диаметре. И на каждый из них нужно наложить в среднем 8-12 швов под микроскопом. Точно так же, накладывая микроанастомозы на нервные стволы, восстанавливают и проводимость нервов.

К сожалению, случается, что не имеющие специализации по хирургии кисти травматологи-ортопеды берутся оперировать кисть. Эти попытки часто приводят к вторичным грубым деформациям кисти и пальцев, которые исправлять еще сложнее, а бывает, вообще невозможно.

Или еще хуже: не зная, что делать с ребенком, у которого грубая врожденная деформация или недоразвитие кисти, травматологи-ортопеды во многих регионах России говорят родителям: «Подождите до 16 лет, то есть до окончания роста, тогда мы, может быть, что-то сможем сделать». На самом деле они расписываются в собственном бессилии: и сами ничего не делают, и не направляют к специалистам. А в 16 лет уже поздно что-то делать. Врожденную патологию кисти необходимо начинать лечить с первых лет (а то и месяцев) жизни.

Буквально, пару дней назад у меня на консультации была мама, которая привезла 16-летнюю дочь – у девочки нет 2-го, 3-го и 4-го пальцев, а первый и пятый кроме того, что деформированы и укорочены, еще и сращены между собой. И с такой рукой она живет уже 16 лет, потому что хирурги (по месту жительства) сказали, что ничего невозможно сделать до окончания роста. А потом, мол, посмотрим. Естественно, девочка стесняется своей руки, прячет ее в рукав или карман. Ведь руки, как лицо, – всегда на виду. Дети с серьезными проблемами кисти вырастают с комплексом неполноценности. Избегая нежелательного внимания сверстников, они вынуждены прятать руки в карман или ходят в перчатках. Поэтому очень важно восстановить не только функцию кисти, но и ее внешний вид.

- Каких пациентов у вас больше – иногородних или из Петербурга и Ленобласти? С какими проблемами вам приходится сталкиваться после операций на кисти в регионах?

- Наш центр имеет статус федерального, поэтому к нам едут пациенты со всей страны. Хотя в процентном соотношении петербуржцев больше – их 10-15%. Несмотря на то, что врожденные патологии одинаково распространены по разным регионам, далеко не все врачи знают о существовании нашего центра и его возможностях. А зачастую, даже если и знают, не всегда рассказывают об этом родителям. И родители вынуждены сами искать специалистов, способных им помочь. Благо, сейчас век бурного развития средств массовой информации – с ним появилось больше возможностей узнать о нашем институте. Однако, по-прежнему, большая часть пациентов, которым требуется наша помощь по различным причинам не доезжают до нас. И тем не менее, сейчас очередь на госпитализацию в наше отделение – до полугода. Если бы направляли всех, она была бы длиннее в разы.

Проблему могло бы решить выделение хирургии кисти в отдельную специальность и обучение врачей в других регионах. Сейчас создаются новые высокотехнологичные центры по всей стране, но специалистов по кисти там нет – только общая ортопедия.

Огромное разнообразие вариантов врожденной и приобретенной патологии кисти требует специального теоретического обучения и постоянной практики в хирургии кисти. На днях я консультировал неудачно прооперированную девочку с Сахалина со сложной патологией: врожденное расщепление кистей, которое часто сочетается с расщеплением стоп. У подростка – всего по три пальца на руках и ногах – 1-й, 4-й и 5-й, а на месте 2-3-го пальцев - глубокая расщелина. При этом мама просит в первую очередь исправить деформацию, возникшую в результате операции по разделению 4-го и 5-го пальцев (изначально они были сращены), потому что образовавшиеся в результате операции рубцы привели к искривлению и сгибательной контрактуре 4-5-го пальцев. И опять же, девочке больше 15-ти лет, а операция была одна, и та неудачная.

Расщепление, как полидактилия (избыточное число пальцев) и синдактилия (сращение пальцев), передается часто по наследству. У мамы – такая же патология. У дочери мы сможем ее исправить: уберем рубцы и с помощью пластических и реконструктивных операций сможем устранить расщелину (сформируем нормальной формы и глубины межпальцевой промежуток). Но если бы мы сделали это раньше, результат лечения был бы гораздо лучше.

- С какими формами врожденного недоразвития кисти вам приходится сталкиваться чаще всего?

- Самая распространенная, пожалуй, это сращение пальцев - синдактилия. Хотя эта форма часто встречается одновременно с другими аномалиями развития кисти. Это: полидактилия – дети рождаются не только шестипалыми, но и с 7-8 пальцами; эктросиндактилия и симбрахидактилия – укорочение (недоразвитие) и сращение пальцев одновременно; эктродактиктилия – патология, при котором пальчики выглядят, как культи разной длины в сочетании с врожденными перетяжками. В случаях эктродактиктилии и брахидактилии бывают недоразвиты не только пальцы, но и пястные кости. Гипоплазия, адактилия, аплазия, трехфалангизм первого пальца, клинодактилия, «дельта-фаланги» и т.д. – это все названия разнообразных вариантов врожденного недоразвития.

Формы недоразвития бывают поперечными и продольными. Продольные формы врожденной патологии - это лучевая или локтевая косорукость. При поперечных происходит укорочение пальцев и самой кисти вплоть до полного ее отсутствия, а при продольных – у ребенка порок развития лучевой, либо локтевой части предплечья и кисти, т.е. недоразвитие одной из костей предплечья и соответствующих пальцев на кисти.

Большой палец занимает особое положение. Он несет до 50% нагрузки в функции кисти человека. Поэтому многие методы лечения направлены на восстановление первого пальца. Так при лучевой косорукости, когда помимо лучевой кости отсутствует и первый палец кисти для его реконструкции мы используем второй (указательный) палец. Мы его выделяем вместе с сосудами, нервами и сухожилиями, укорачиваем и пересаживаем в позицию большого пальца. При этом не меняется число пальцев на кисти – она остается четырехпалой, но функция и внешний вид руки улучшается, благодаря появлению первого пальца. Это тоже сложная микрохирургическая операция, в процессе которой выделяются все мелкие структуры пальца (сосуды, нервы), которые обеспечивают его жизнеспособность и функцию.

Мы разработали технологию лечения такой редкой патологии, как «зеркальная кисть» (mirror hand), при которой у ребенка - две кисти, две локтевые кости на предплечье, но нет лучевой кости и первого пальца. На такой кисти мы должны из второй трех-четерехпалой кисти сформировать один короткий большой палец, развернуть его в положение оппозиции к остальным (2-5) пальцам. Кроме того необходимо реконструировать лучезапястный и локтевой суставы, поскольку у ребенка их функция затруднена. Эти проблемы решаются пошагово.

- Какие пациенты чаще всего обращаются к вам – с врожденной патологией или полученной в результате травмы?

- Около 70% наших пациентов - с врожденной патологией, 30% – с приобретенной (в результате травмы, ожога, инфекционного процесса, например, остеомиелита). К приобретенным мы относим и последствия лечения в других учреждениях, когда дети приезжают с вторичными деформациями.

- Что становится причиной врожденной патологии, можно ли ее избежать?

- Причин много и избежать рождения ребенка с аномалией кистей и пальцев рук можно не всегда. Основные причины:

  • генетические мутации;
  • различные заболевания у матери, чаще инфекционные – вирусные инфекции во время беременности (краснуха, герпес) грубо вмешиваются в развитие плода и нарушают формирование разных органов и систем, в том числе – кисти;
  • химическое воздействие, например, прием лекарств во время беременности.
  • вредные привычки могут повлиять в период закладки органов и тканей плода.
  • экологические проблемы – любые излучения, химическое воздействие, например, вредные условия производства, на котором работает беременная женщина.

Любой из этих факторов может стать причиной аномалий развития. Радиоактивные излучения очень сильно влияют на внутренние органы, как самого человека, так и плода. Из Чернобыльской зоны (Смоленская, Курская, Белгородская области) у нас было много детей с разными врожденными аномалиями, часто не поддающимися хирургическому лечению. Таких детей приходится направлять для протезирования в соответствующие медицинские учреждения (в Питере - это институт им. Альбрехта).

- Если произошла катастрофа и ребенок лишился пальца, можно ли обратиться в ваш институт в экстренной ситуации и как это правильно делать?

- «Скорая помощь» отвезет пострадавшего в учреждение, в котором хирурги работают в режиме оказания экстренной медицинской помощи. Для взрослых это Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, для детей – СПбГПМУ (Педиатрический университет). В нашем институте выполняется только плановая хирургия кисти, пока не организованы дежурства по оказанию экстренной специализированной помощи. Надеюсь, пока.

Если ребенок получил травму, при которой пальцы отчленены, «пришить» их на место можно в течение 12 часов. Важно до поступления в клинику держать их в охлажденном состоянии. У врачей службы «Скорой помощи» на этот счет есть инструкция, в соответствии с которой они должны положить палец в полиэтиленовый пакет, а его - в другой мешочек со льдом. Главное в этой ситуации – не медлить.

© ДокторПитер