За пациентов, госпитализирующихся в коридоры, клиникам скоро перестанут платить

18:26, 09.11.2012 / Верcия для печати / 26 комментариев

Клиники, перевыполнившие плановые задания, за пролеченных пациентов получат по счетам лишь 35 процентов от узаконенной стоимости лечения. Почему система ОМС ее все-таки оплачивает и почему скоро перестанет это делать, выяснял «Доктор Питер».

За пациентов, госпитализирующихся в коридоры, клиникам скоро перестанут платить
Фото: фото с clip.dn.ua

Как появляются долги

У страховых медицинских организаций (СМО) постоянно образуются долги перед медицинскими учреждениями. С начала года речь шла о суммах, в общей сложности превышающих миллиард рублей.

Одна из причин образования долгов: наши стационары привыкли работать, как стахановцы, — с перевыполнением плана. И всегда были уверены в том, что к концу года в Терфонде ОМС появятся так называемые незапланированные доходы (либо Федеральный фонд ОМС добавит денег, либо городской бюджет), поэтому работали по принципу: перевыполняй план госпитализаций, потому что рано или поздно получишь какую-то оплату. И действительно получали. В зависимости от объема дополнительного финансирования рассчитывался понижающий коэффициент, который применялся к тарифу. Исходя из этого, и оплачивалась сверхплановая помощь.

Дополнительных денег нет и не будет

Но если бюджет Терфонда все предыдущие годы корректировался на месте и тут же решалось, как потратить дополнительные средства, то в этом году впервые налоги уходят в Москву и возвращаются в фонд в виде зафиксированной субвенции. А у города денег нет. То есть впервые за много лет дополнительных денег не будет ни из Москвы, ни из бюджета Петербурга.

(Как будет распределяться бюджет Петербургского терфонда ОМС в 2013 году, читайте здесь)

Как объяснил «Доктору Питеру» директор Терфонда ОМС Александр Кужель, в связи с переходом на новую систему финансирования, в прошлом году счета за плановых и внеплановых больных были приняты к оплате без регресса (понижающего коэффициента), в результате чего и образовался долг: «Если бы наши клиники работали в соответствии с законодательством, то есть в рамках плановых заданий, не было бы и долгов. Но медицинские учреждения и дальше продолжают перевыполнять план».

Чтобы сократить долг в условиях, когда денег больше не становится, комиссия по разработке территориальной программы ОМС (созданная взамен тарифной комиссии) приняла решение применить понижающий коэффициент на оплату оказанных медицинских услуг сверх плана. Нескольким десяткам учреждений, перевыполнившим план в первом квартале, оплатили затраты на оказание медицинской помощи частично — в размере, составляющем 0,65 от действующих тарифов. Таким образом сэкономили 180 млн. руб.

9 октября состоялось очередное заседание комиссии. Было принято решение возместить затраты на оказанную медицинскую помощь сверх плана (свыше 100%) за 9 месяцев 2012 года в размере, составляющем 35% от суммы предъявленных к оплате счетов. Это позволило сэкономить для системы 500 млн. руб. Прежде чем принять это решение, проводились балансовые комиссии — выяснялось, к каким учреждениям следует применить эту меру так, чтобы у них оставались деньги для беспроблемной финансово-хозяйственной деятельности.

В результате сегодня объем сверхплановых счетов сократился и составляет уже менее двухнедельного объема финансирования системы.

Сегодня на счету у медицинских учреждений города — 2 млрд руб, то есть месячный запас финансирования. При этом для некоторых учреждений коэффициент не применялся — комиссия взяла тайм-аут, чтобы решить — увеличивать ли им плановые задания в силу объективных обстоятельств или тоже отказать в полной оплате тарифа за внеплановых пациентов.  

Надо лечить по плану

Получается, что те, кто хорошо работает, меньше зарабатывает? Коэффициент 0,35 за внеплановых больных вряд ли можно назвать хорошим материальным стимулом.

– Учреждения должны хорошо работать в пределах плана. Мы применяли коэффициент к тем, у кого перевыполнение — от 102%, — говорит Александр Кужель. — А если учреждение принимает пациентов на 10% больше планового задания, это уже проблема главного врача. Не надо класть на койку пациентов, которые не нуждаются в госпитализации (по мнению самих же врачей стационаров, таких — до 25%).

Но хорошо, если это проблема главного врача, а не пациентов. Есть версия, что зимой и весной наши стационары были переполнены, потому что в городе вообще не было льготных лекарств. Из-за этого резко выросло число пациентов с обострением тяжелых хронических заболеваний. Более того, пациентов направляли на госпитализацию, только потому что в стационарах их могли обеспечить необходимыми препаратами…

– И стационары получили за это оплату, — утверждает Александр Кужель. — Даже если это не полное возмещение затрат, оно в любом случае компенсирует медикаменты, питание для пациентов и небольшое стимулирование труда медперсонала, объем которого вырос из-за увеличения числа пациентов. Хочу заметить, что большинство регионов с нового года вообще не оплачивают внеплановую помощь. И больницы учатся работать в пределах плановых заданий. В этой части в Петербурге самые либеральные подходы. Но с изменениями в законодательстве, с централизацией финансирования системы они будут меняться. Нам тоже придется отказываться от оплаты внеплановых счетов, — объясняет нынешнее положение дел директор ТФОМС.

Кто виноват?

Александр Кужель считает, что есть две причины, провоцирующие образование задолженности.

Первая, объективная: бюджета на решение всех проблем не хватает. Разделите даже самый большой в истории ТФОМС бюджет-2013 (41 млрд руб) на 5 млн населения Петербурга и получите приблизительно – 8 тысяч рублей. Добавьте еще почти столько же бюджетную составляющую и получите стоимость медицинской помощи на одного петербуржца равную 400 евро в год. В Германии, к примеру, на душу населения приходится около 3 тыс евро.

Вторая, субъективная: надо эффективно использовать то, что имеем. Если плановая (а не работающая по экстренной помощи) больница превышает плановое задание, значит, руководитель нарушает правила поведения на рынке, условия контракта и т.д. Между прочим, если у учреждения есть кредиторская задолженность, с его руководителем можно расторгнуть контракт. Но пока эта норма у нас не работает. И некоторые руководители этим пользуются: чем больше средств получают, тем больше им не хватает.

Сегодня уже вслух на разных уровнях говорят о приписках, которыми занимаются клиники. Например, с одной стороны, мы гордимся введением медико-экономических стандартов в сердечно-сосудистой хирургии, с другой, появились и проблемы с их выполнением. Случается, что клиники выставляют счета по полному тарифу, включая даже процедуры, для выполнения которых требуется аппаратура, которой у них нет…

Фактически они пользовались тем, что действующие медико-экономические стандарты — новшество в нашей медицине, они были предварительными, поэтому не проверялись.

Но есть результаты 447 519 медико-экономических экспертиз, проведенных страховыми организациями в первом полугодии по другим видам помощи, — наложено штрафов на 107,1 млн рублей в том числе и за приписки. Эти цифры на заседании правительства озвучивал, будучи тогда еще директором Терфонда ОМС, Валерий Колабутин.

Государство — плохой менеджер

Превышение плановых заданий — это проблема собственника (города, Минздрава или частного владельца клиники), недостаток денег на счету у медучреждения на выплату зарплаты — неумелая организация работы. И речь не только о Петербурге.

Москва пытается решить эту проблему передачей больниц в концессию, то есть государство признает, что у него нет эффективного менеджмента в здравоохранении.

– В Петербурге я не знаю о таких начинаниях, — говорит Александр Кужель, — но мы с удовольствием поддерживаем частные компании, которые хотят работать в системе ОМС по нашим тарифам (гемодиализ, родовспоможение, организация медпомощи в садоводчествах).

Хватит ли денег до нового года?

У образовавшейся задолженности СМО перед клиниками много причин. Но не пострадают ли из-за них пациенты, если в декабре окажется, что денег на оказание медицинской помощи уже нет? Получат ли накануне Нового года зарплату медицинские работники или ее задержат, как в прошлом году?

В фонде утверждают, что выполняют все взятые на себя обязательства в этом году, а медицинские учреждения финансируются с существенным опережением прошлого: если в 2011 году на счетах городских и районных медучреждений на 1 сентября оставалось 1 млрд. 499,5 млн. рублей, то в этом — 1905,8 млн. рублей. Это месячный бюджет всех учреждений, финансирующихся из фонда ОМС. Так что деньги в «запасе» есть — их хватит как минимум до января. А там и следующие субвенции из ФФОМС подоспеют.

Ирина Донцова

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть

26 комментариев Оставить комментарий

Стационары быстро научатся отказываться от недостаточно, по их мнению, больных пациентов. А вот поликлиники их лечить не научатся, я уверен - вследствие недостатка сил и средств, так сказать. Ну а "скорая" опять остается крайней: отвез в стационар хроническую бабушку - получи дендюлей от страховой за непрофильную госпитализацию, не отвез - жалоба на тебя в райздрав и прокуратуру. М-да, перспектива открывается.. просто блеск!

Doktor_A - прорвемся, не первый раз. Главное, чобы подушевой норматив на скорую был достойный!

Норматив оставили нынешний, об этом тут где-то уже писали. А насчет "прорвемся" - что-то чем дальше, тем больше "прорываться" приходится, такое впечатление, что не в мирное время живем. Не, я понимаю, что "скорая" всегда на передовой и все такое, но..

Да, жалобы у нас все писать научились. В поликлиниках на УЗИ, Rg и кровь номерки выдают. Боюсь, лечения в амбулаторных условиях не дождемся. Вот и подумаешь , а что было плохого в Союзе? Лечили и учили за счет государства.

КУда тогда девать бесконечно привозимых в дежурные клиники социально-бытовых госпитализантов, например, никому не нужных дома стариков? Их везут ежедневно сотнями, а вылечить их не возможно по определению, т.к. жизнь в больницах для них единственный способ просуществовать ещё пару месяцев, пока их пенсии тратятся родственниками. К чему это? К тому, что эта категория пациентов не будет финансироваться государством и они будут умирать десятками ежедневно в коридорах на топчанах дежурных больниц. А нищие медики будут зарабатывать на стороне и массово увольняться.

Значит, больные будут умирать дома, ведь койко-места сокращаются ежегодно по всей России до безобразия!!!

А, может, вопрос в том, что просто больниц не хватает, раз они так переполнены? Пусть откроют достаточное количество больниц с достаточным количеством мест и выделяют деньги. Детские больницы, например, практически всегда переполнены. Что же, теперь и детям дома умирать? И так по многим болезням, по которым раньше обязательно в больницу ложили, сейчас уже не берут... Нда, с каждым годом все хуже и хуже...

Готовимся к валу жалоб об отказе в стационарной помощи, так как никогда никого не волновало, наличие мест в отделении. В отделении на 60 коек всегда было не менее 12-15 % перегруза ещё в советские времена и нужно было до матерного лая ругаться с центропунктом, чтобы по дежурству закрыть больницу... Помним-помним. А сейчас готовимся к штабелям в приёмниках. Не захотят родственники стариков отвозить обратно домой, как пить дать.

Федор Викторович, хотелось-бы узнать Ваше мнение.

К комментарию Даши

И больниц, действительно, не хватает. И персонала, готового за гроши, горбатиться на благо отечественного здравозахоронения, тоже не наблюдается в достаточном количестве.
Я не знаю кого и куда ЛОЖИЛИ раньше, но наша больница забита сопливыми детишками с явлениями ОРВИ. Температура 37,5 + сопли, блин, ну просто без госпитализации помрет, ей-богу. Или же - доктор, вот мы с дивана упали неделю назад, а сейчас у нас голова болит. Госпитализируем - естесно, без комментариев. А не положишь в отделение, так мамашка с папашкой потом таакую жалобу откатают, вовек не отмоешься.

По поводу грошей - у нас в стране практически все за гроши работают. Это беда всей нашей страны. Если не устраивает работа врача - ищите другую работу, где вам миллионы платить будут, но не нужно же объяснять свое бездействие или дисквалификацию маленькой зар платой. Вас же никто насильно не заставляет работать врачами.
По поводу раньше: у нас была острая цитомегаловирусная инфекция и Эпштей-Барр - оставили дома, сказав, что раньше с этим ложили в больницу, сейчас на это деньги не выделяются. Был отек квинке - в поликлинике нас пытались домой отправить, я отказалась идти домой с таким ребенком, вызвали все-таки скорую, скорая была в шоке от такого поведения врачей. В итоге валялись 2 недели в больнице под круглосуточным наблюдением врачей - осматривать приходили даже ночью. И в палате у нас лежали такие же аллергики - астматики и т.п. Половина под капельницами лежала. Не видела, чтоб кто-то просто с соплями лежал.
А беременные теперь на улице будут рожать, если места не будет, а коридоре не смогут положить?

А никто и не говорит о бездействии или дисквалификации. Я Вам обрисовала ситуацию, реальную ситуацию. Причем, речь не о роддомах, которые и так работают в усиленном режиме. А лучше бы поменьше рожали, или здоровье свое берегли смолоду, а потом уже планировали беременность. Отделения реанимации новорожденных и патологии раннего возраста также переполнены. Нарожали, блин.

Вообще-то, полно случаев, когда мамашка здорова, а ребенка в родах врачи делают инвалидом на всю жизнь... Генетическую патологию тоже предусмотреть врачи не в состоянии и никогда в женской консультации не предупреждают, что ребенок будет больным, а, наоборот, сейчас все успокаивают - мол, носите спокойно и все будет хорошо. Откуда мамашки знать могут, что ребенок будет больной? Странные у вас размышелния и весьма жестокие... Может, врачи насохраняли, блин? И напринимали роды, блин?

"Есть версия, что зимой и весной наши стационары были переполнены, потому что в городе вообще не было льготных лекарств."
Написали так будто сейчас льготные лекарства есть. Еще раз, конкретно льготный эритропоэтин отсутствовал с февраля 2012 по начало мая 2012, с середины июня по середину августа, с начала ноября по сей день. Итого 5,5 месяцев из 10,5 месяцев не было льготного лекарства эритропоэтина. Железа тоже нет, корректировать анемию нечем.

Степашин вновь рассказал, что около 1 триллиона рублей ежегодно ворутся чиновниками из бюджета всех уровней.
Депутат Дмитриева сообщила, что бюджет 2013 года содержит сокращение финансирования медицины на 100 млрд. рублей. При этом предполагается что эти 100 млрд. рублей будут профинансированы из региональных бюджетов. В них доп. денег нет.
Вопрос, украдут ли чиновники в 2013 году на 100 млрд рублей больше, меньше или столько же?

В сложившейся ситуации придется серьезно укреплять - усиливать дежурную службу в стационаре.
Доблестные участковые не в состоянии только пальпацией, перкуссией и аускультацией отмести "зерна" от "плевел", и направить на госпитализацию только действительно нуждающегося пациента. Перестраховка участковыми терапевтами неизбежна. Откуда врач на вызове - без анализов, УЗИ, рентгена - узнает, что в животе у ареактивной бабушки творится катастрофа? Да и ОКС без четкой клиники не заподозрит, а ЭКГ с собой нет.
Поэтому в приемных отделениях желательно видеть профессионалов, которым не будут идти по пути наименьшего сопротивления и госпитализировать ("а пусть потом в отделении разбираются") всех подряд.
Хотя и ночь на ночь не приходится - все привезенные "скорой" могут оказаться нуждающимися в интенсивной терапии... Так что теперь - не класть болезных?

"Поэтому в приемных отделениях желательно видеть профессионалов" - желательно. Вот только где их взять в достаточном количестве?


Здравствуйте «Любопытная»! Я не читал эту ветку… Случайно наткнулся , прочитал внимательно.. само собой «родилось»:

Мы больных всегда ЛОЖИЛИ,
Ну и жили – не тужили,
А теперь нельзя ПОКЛАСТЬ,
Не болеть - сказала ВЛАСТЬ!

А ежели серьёзно, то многое из воспринятого в этом блоге и в соседнем (5163 и 5169) столь остро, я списываю на огрехи журналистской интерпретации, поскольку планирование в здравоохранение было всегда и во всех зарубежных моделях оно тоже есть. Принципиально то, что план "в здравоохранении" должен быть недосягаем, к нему нужно стремиться, но достичь невозможно – это же не добыча угля…
Аналогично про частичное фондодержание, оно как раз подразумевает обратное – если поликлиника направляет, то она за это не платит, а вот если пациент попадает в стационар «по скорой» с обострение хронического заболевания, на которое поликлиника может влиять , то возникает финансовая ответственность АПУ.

Я не комментировал два очень интересных интервью (5163 и 5169), поскольку это «СТАРТОВЫЕ» публикации двух новых руководителей и в них лишь обозначены проблемы. Я достаточно давно знаком и с Валерием Михайловичем Колабутиным и с Александром Михайловичем Кужелем. Зная их, я абсолютно уверен, что они оба искренне хотят сделать систему здравоохранения лучше и для горожан и для медиков. Я не знаю, как получится, но мне бы очень хотелось, чтобы получилось хорошо. Я точно знаю, что они читают многое что здесь пишут, поэтому, если будет плохо - будем писать "плохо", а если будет что-то хорошо, давайте не стесняясь об этом тоже писать.

P.S. «Любопытная», я с интересом читал Ваши комментарии, мне было бы интересно узнать где и кем Вы работаете, напишите мне в личку: registr_mfv@reso-med.ru

У нас не может быть иного восприятия плана, чем "пятилетку в четыре года!" Это генетически. Сверху генетически детерминированно спускают заниженный план, а на местах привычно его перевыполняют. Нынешнее поколение советских людей все еще думает, что строит коммунизм, такое впечатление.

Doktor_A, добрый вечер! "Бородатый" анекдот про "5,4,3,2,1", конечно же актуален и сейчас...

5-летку за 4 года, в 3 смены, на 2 ставках, за 1 зарплату
или
решил колобок самоубиться, спрыгнул с 5-го этажа, летит и считает: 5-4-3-2-1 ой 2-3-4..

я помню практически первый вариант, только концовочка слегка иная: 2-мя руками, 1 человек.

Надоело.. и стыдно..Надоела потогонная система приёма больных на скорость, не взирая на качество. Не хочу лечить тем, что осталось в наличии, а не тем, что поможет. Что в стационаре, что в поликлинике. Выбирать из остатков препаратов, а не тем, чем располагает медицина, как таковая. Надоело ругаться с руководством,если вдруг посмел выписать препарат, отсутствующий в данный момент, по госзакупкам. Стыдно,когда тебя обязывают выписывать препараты с сомнительной эффективностью или даже вредные,которые втиснули в стандарты чиновники, на этих препаратах зарабатывающие. Больных жалко. Но так больше не смог. Стыдно и достало. Ушёл из профессии. 25 лет врачебного стажа - псу под хвост.. А по поводу "сверхплановых" больных - так пусть эксперты фонда ОМС доказывают необоснованость госпитализаций! Это их прямая работа. При чём здесь "не платить" за них? Или это программа избавления бюджета от больных и убогих? Не что б койки соответствовали потребностям, а чти б количество больных соответствовало койкам?! Сказал же недавно 1 депутат по схожему поводу: " А в чём их заслуга? В том, что их не добили?!"

"Доблестные участковые не в состоянии только пальпацией, перкуссией и аускультацией отмести "зерна" от "плевел""
Наши и этого не умеют, или вовсе не хотят делать, диагноз ставят, не отрывая глаз от
писанины, даже давление ни разу не померяли, а в карточке каждый раз давление записано.
Хотелось бы верить, что у участкового - глаз-алмаз и одного взгляда на пациента достаточно, чтобы верный диагноз поставить, да только ни разу он глаз от бумажек не оторвал...

Какой план может быть в роддоме, особенно, если несколько роддомов в городе закрыты?
Откровенный идиотизм или некомпетентность (алчность, коррупция?) дуэта комитет-ОМС?

Мда... Теперь врачам никакой мотивации работать, а пациенты будут у дверей приёмного отделения штабелями умирать. В ЛПУ остались далеко не лучшие врачи( безусловно, не обощаю. есть и нормальные, но их мало). Клятва Гиппократа на них не действует, а вот долллары это ...

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×