Если все недовольные пациенты пойдут жаловаться, страховщиков ждет коллапс

19:00, 05.09.2012 / Верcия для печати / 34 комментария

«Жалуйтесь в свою страховую компанию на отказ в предоставлении медицинской услуги или некачественной врачебной помощи», — призывают нас медицинские чиновники. А что будет, если все, кому есть, на что пожаловаться, действительно, отправятся к своим страховщикам?

Если все недовольные пациенты пойдут жаловаться, страховщиков ждет коллапс

Их работа запросто может вообще остановиться. Потому что организовать медицинскую помощь страховщики системы ОМС, в отличие от ДМС (добровольного медицинского страхования) не в состоянии.
- Тут скрыто противоречие нашего законодательства, - объясняет начальник отдела по работе с гражданами петербургского Терфонда ОМС Геннадий Лопатенков. - С одной стороны, законодательство говорит о том, что организовать медицинскую помощь пациент должен себе самостоятельно, с другой, обязывает страховые медицинские организации (СМО), в которых человек застрахован в рамках обязательного медицинского страхования, контролировать качество оказания медицинской помощи и отстаивать права пациента в случае если они нарушаются. Например, своевременно не предоставляется возможность для обследования, не дается направление на консультацию и лечение, нет номерков на прием к врачу...

(Каковы предельные сроки ожидания медицинской помощи в Петербурге, можно узнать здесь)

- На самом деле страховщик может потратить целый день, чтобы обеспечить заявителю такого рода ассистанс (сопровождение пациента), - говорит Геннадий Лопатенков, - А на его организацию у сотрудников СМО нет ни штатов, ни финансирования. В результате подобную помощь получают самые настойчивые пациенты, а остальные решают проблемы, как могут.
Если представить ситуацию, в которой все, кому медицинская услуга не предоставляется в рамках ОМС своевременно, или в ней вообще отказывают, придут в СМО с требованием восстановить справедливость и обеспечить ассистанс, вряд ли страховая компания сможет им всем помочь. Для этого у нее нет ни штатных сотрудников, ни денег, чтобы их нанять. Потому что на ведение дел она имеет право получить не более 1,7% от общего объема получаемых средств из Терфонда ОМС на оплату оказанных услуг. Сравните: банковская страховая система получает 30% от общего объема средств на ведение дел, ОСАГО — 20%.

(Куда обращаться с претензиями на качество медицинской помощи, можно узнать здесь)

Поэтому провозглашение страховых компаний защитниками интересов пациентов — мягко говоря, лукавство, если вы не располагаете временем в неограниченном объеме и настойчивостью дятла. И это только одна из причин, по которой нашу систему ОМС вряд ли когда-нибудь можно будет назвать настоящим страхованием.
Фото vkontakte.ru

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть, Права пациента

34 комментария Оставить комментарий

Федор Викторович, Ваш выход!

Доброе утро Doktor_A! А что, на Ваш взгляд, нужно прокомментировать?

Доброе. Я, наивный, считал, что страховые компании и существуют, как раз, для сопровождения пациента (слово "ассистанс" коробит нравственный закон внутри меня). Нет, я не настолько наивен, чтобы не понимать, что основная задача страховой компании - это выплата зарплаты руководителям страховой компании, но все же, неужели система ОМС придумана изначально не для повышения качества лечения, а тупо для его оплаты?

Предлагаю - без ханжества. Основная задача любой хозяйствующей организации, даже станции скорой помощи - это извлечение прибыли, И В ЭТОМ НЕТ НИЧЕГО ПЛОХОГО И ПОСТЫДНОГО. Вопрос в том, куда эта прибыль (если она есть) потом направляется - по этому принципу все организации делятся на коммерческие и некоммерческие. Система ОМС была придумана для увеличения объема средств, поступающих в здравоохранение за счёт налогов (взносов) работающих граждан и создания механизмов конкуренции среди медицинских организаций. Это было 20 лет назад, ничего из этого толком не реализовали. После вступления в силу нового ФЗ об ОМС (2011), страховые компании в ОМС перестали быть страховщиками, они выполняют отдельные переданные полномочия. У страховой компании в ОМС нет прямых обязательств перед гражданином, как это было раньше перед страхователем, у страховой компании обязательства перед ТФОМС и ЧАСТИЧНО (в зафиксированной сумме) перед медицинскими организациями. Действительно, часть обязательств перед ТФОМС, подразумевает контроль качества медицинской помощи (постфактум по документам) и защиту прав граждан. А дальше можно снова перечитать саму статью, где Геннадий Яковлевич, несколько утрируя, но в целом правильно всё описал .

Ммм.. У страховой компании в ОМС нет прямых обязательств перед гражданином. Что ж, это многое объясняет. Становится понятным, почему теперь у пациентов принято жаловаться в прокуратуру. И неважно, медсестра пролила суп или врач не назначил требуемый больным препарат - прокуратура разберется, ага. Молодцы страховщики.

Ув. Mikhajlov, на сайте www.zdrav.spb.ru опубликован реестр внештатных экспертов. Скажите пожалуйста: 1\ каковы функции этих экспертов; 2\ кто заказывает у них экспертизу; 3\ каковы правовые последствия этой экспертизы; 4\ как можно оспорить результаты этой экспертизы. И еще отдельный вопрос. В мае 2011г. по моей жалобе в Росздравнадзор по СПб и ЛО была проведена экспертиза кач. мед помощи по амб. карте п-ки за 1 последний год моей страх. комп-ей. Как максимально быстро и кратко я могу обжаловать результаты этой экспертизы (и куда) по след. об-вам: врачи п-ки отказываются выслушать мои жалобы, их не записывают, приписывают мне жалобы, которых я не предьявляла, игнорируют результаты объективных обследований(напр., ЭКГ, сделанных как в п-ке, так и в др.ЛПУ) и т.п. А эксперт ОМС оценивает качество лечения по записям врачей, не имеющим к состоянию моего здоровья никакого отношения. Спасибо. И еще. В какие инстанции мне обратиться, чтобы власть отменила в принципе экспертизу качества лечения живого человека по документам, а ввела законодательно экспертизу качества лечения только консилиумом больного ведущими специалистами? Спасибо.

г. Mikhajlov, еще вопрос. По какой процедуре отбирают этих внештатных экспертов сайта www.zdrav.spb.ru/ Спасибо.

Doktor_A, СТРАХОВЩИК теперь ФФОМС (статья 12 326-ФЗ). Все страховые компании были против такого "нововведения", но с нами никто «особо не советовался».

Вот исчерпывающий перечень нарушений, за которые финансово наказывается страховая компани, прочитав его можно понять, что должна делать страховая компания в ОМС. Вам, как представителю медицинской организации, настойчиво рекомендую обратить особо пристальное внимание на пункты 11.1, 11.3, 11.6

1. Нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона
2. Ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании с нарушением установленного порядка
2.1 нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении
2.2 нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
2.3 внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения
3. Отказ в заключении договора с медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
4. Отсутствие официального сайта страховой медицинской организации или его несоответствие требованиям правил обязательного медицинского страхования
5. Отсутствие информационных стендов или плакатов в пунктах выдачи полисов
6. Непредставление (несвоевременное представление) территориальному фонду, в том числе
6.1 ежемесячного отчета об использовании средств обязательного медицинского страхования
6.2 о деятельности по защите прав застрахованных лиц
6.3 отчетности, определенной Федеральным фондом в соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона
7. Представление территориальному фонду недостоверной отчетности
8. Отказ в регистрации жалобы застрахованного лица, нарушение сроков рассмотрения жалоб застрахованных лиц, отказ в проведении экспертизы качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, не доведение до заявителя результатов рассмотрения (или экспертизы качества медицинской помощи)
9. Неуведомление застрахованных лиц, медицинских организаций и территориального фонда о расторжении настоящего договора по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения, уведомление с нарушением установленного срока
10. Непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) (за исключением случаев причинения вреда вследствие несчастного случая на производстве) при наличии информации у страховой медицинской организации
11. Нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе
11.1 невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля
11.2 нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля
11.3 невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи
11.4 проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов
11.5 необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования
11.6 неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения
12. Оплата медицинской помощи, оказанной незастрахованному лицу
13. Завышение суммы средств в заявке на получение средств от территориального фонда вследствие недостоверных данных о численности застрахованных лиц данной страховой медицинской организацией
14. Несвоевременное представление в территориальный фонд Заявки на авансирование и/или Заявки на получение целевых средств
15. Несвоевременный возврат в бюджет территориального фонда средств при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней с даты прекращения договора
16. Нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования
17. Несвоевременное возмещение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда
18. Несвоевременная оплата (неоплата) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Здравствуйте Ольга!

1. Эти эксперты проводят экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) в ОМС.
2. Экспертизу заказывают страховые компании. Положено проводить ЭКМП в 100% случаев при:
a. летальных исходах,
b. жалобах,
c. отклонениях от средней длительности лечения в стационаре более чем на 50% «в обе стороны»,
d. повторных обращениях в АПУ в течение 30 дней
e. повторных госпитализациях в течение 90 дней
3. Сверх этого выборочно:
a. 5% «историй» в стационаре.
b. 3% «историй» в дневном стационаре.
c. 0,5% законченных случаев в АПУ.
4. Правовые последствия – при выявлениии нарушений – уменьшение размера оплаты по счёту или полный отказ в зависимости от дефекта (приказ 230 ФФОМС).
5. Оспаривается в ТФОМС, который вправе провести реэкспертизу. Его решение обжалуется в суде.
6. Войти в состав экспертов может любой человек, даже предложивший сам себя, если он соответствует требованиям, изложенным в том же приказе ФФОМС № 230.
7. Очную экспертизу с освидетельствование пациента проводят органы судебно-медицинской экспертизы.

Ольге:
http://www.bestpravo.ru/leningradskaya/iw-dokumenty/q7a.htm

Doktor_A, не путайте Ольгу, данный документ фактически утратил силу, поскольку теперь все эти вопросы регулируются федеральными документами, а не "местными". Я уже назвал основной из них - приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", который был издан в связи с принятием НОВОГО ФЗ об ОМС!!!

sorry

А теперь, пожалуй, одна из основных фактических обязанностей страховой компании, установленная приказом МЗСР РФ от 09.09.2011 № 1030н, о которой почему-то не пишут: "2.17 обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации ..., оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям;".

Ув. Mikhajlov, а куда обращаться за экспертизой качества мед. помощи, полученной по квоте на ВТМП в федеральном медицинском учреждении, и что бы результаты и последствия полученного хирургического лечения были рассмотрены в многолетней динамике? Спасибо. И благодарю за всю полученную информацию.

Можно написать в Минздрав с просьбой провести проверку, но это будет проверка, а не экспертиза, либо в организации, осуществляющие экспертизу качества медицинской помощи, как вид медицинской деятельности, например в бюро судебно-медицинской экспертизы, но это будет платно.

Ув. г. Mikhajlov, еще объясните , пожалуйста, касается ли меня, по правовому статусу некомпетентного объекта медицинской помощи, пункт "2.17 обеспечивать соответствие ... оплачиваемым объемам...", т.е. могу ли я контролировать процесс соответствия получаемых мною объемов мед. помощи установленным Комиссией для страх. мед. орг-ции в конкр. мед организации, и, если имею право, то как на практике могу его осуществить.

Нет, эта норма не касается конкретного пациента или конкретных случаев лечения. Она подразумевает, что суммарно (за все случаи оказания медицинской помощи) поликлинике Х страховая компания Y может заплатить не более N рублей, которые установила комиссия. Эти величины здесь http://spboms.ru/kiop/main?page_id=1484

А могу я потребовать проведения консилиума сторонними специалистами для оценки моего состояния от Кздр. или Минист. здр. как результата полученной ВТМП по федеральной квоте в фед. мед учреждении. Или только через суд, что для меня нереально как по моему физ. состоянию, так и по мат. положению?Спасибо. Вообще то мне нужно срочное хирургическое лечение высокотехнологичное и затем длительное консервативное лечение в стационаре для устранения последствий хирургической ошибки , не выявленной своевременно и отрицаемой без проведения необходимых обследований и игнорирования инструментально фиксирумых изменений ОДА сейчас.

Ольга, извините, но это уже частные вопросы. Если вопрос о ВТМП. то либо Комитет по здравоохранению, либо Минздрав. Ещё раз извините, но я не буду комментировать конкретные клинические ситуации и уж тем более давать заочные советы .

Ув. г. Mikhajlov, глубоко признательна Вам за четкую информацию. Еще 2 вопроса. Сейчас, после разделения Минздравсоцразвития, кому подчиняются 1\ ФГУП "СПб ПрОП" на Бестужевской,52 (изготовление ортезов по напр-ниям Фонда соцстраха), и 2\ Главное Бюро МСЭ по СПб и Лен обл. Спасибо.

Озадачили..., я не знаю, попробуйте им позвонить и просто спросить: "кто у вас вышестоящая организация?"

Спасибо.

Занавес. Браво, Маэстро ФВ. Ваш выход был фееричен. Без капли иронии, заметьте. Мне еще учиться и учиться так общаться с пациентами.. И то, боюсь, такого самообладания не достичь.

К сведению руководителей территориального фонда обязательного медицинского страхования.
90% рабочего времени 6 сентября Фёдор Викторович Михайлов провёл в интернете, отвечая на вопросы физлиц, прямо не относящиеся к исполняемым им функциональным обязанностям.
М.б. всё так плохо в здравоохранении просто из-за ненадлежащего исполнения своей работы?

Народный контроль, не надо ёрничать. Рабочий день Федора Викторович, я думаю, около 8 часов. 6 сентября он написал 10 комментариев, на что вряд ли потратил более получаса. Ну никак 90% рабочего времени не получается. Учите математику и выньте бревно из своего глаза, прежде, чем искать соринку в чужом. Я уж не говорю о том, что не Вам определять, что относится к обязанностям Федора Викторовича, а что - нет.

народный контроль, Вы абсолютно правы, "всё так плохо в здравоохранении просто из-за ненадлежащего исполнения своей работы"!

Про остальное из Вашего комментария - даже засомневался, ответить шуточно или всерьёз? Как лучше?


Доктор, а Вы можете выкроить время на суточном дежурстве для того, чтобы давать обстоятельные консультации, выходящие за рамки Ваших служебных обязанностей, физлицам на форуме в Сети? Или помимо выполнения врачебных обязанностей вам приходится тратить незанятое служебное время на сестринские (в/м инъекции и т.д), санитарские (переноска), диспетчерские, транспортные и пр. функции? То-то и оно…
Вы задумывались о том, КТО организует и оптимизирует Вашу работу? И КОМУ делегированы полномочия её оплачивать?
Приоткрою секрет. Свыше двадцати лет я слыл продвинутым Специалистом, возможно, таким же, как и Вы. В течение последних десяти лет мне приходится управлять группами Специалистов. Поэтому, кому, как не мне определять, что относится к обязанностям федоров викторовичей, а что нет…
Работа Страховой медицинской организации в части ОМС в рамках действующего законодательства о медицинском страховании формализована до возможности её выполнения неквалифицированным персоналом.
Вот стандартные обязанности страховой медицинской организации:
1. Выдача полиса. Задача бэк-офиса, не требует высшего медицинского образования.
2. Ведение персонифицированного учета сведений в обязательном медицинском страховании. Ведение записей в региональном сегменте единого реестра. Не требует высшего медицинского образования. Задача бэк-офиса.
3. Наполнение баз данных – функционал специалиста бэк-офиса без высшего медицинского образования.
4. Представление данных о застрахованном лице и сведений об их изменении. Представление сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. И то и другое статистическая отчётность. В оптимальных рабочих группах этим занимаются среднеквалифицированные специалисты под контролем начальников отделов.
5. Договорная работа с ЛПУ. Функционал персонала с минимальным юридическим образованием. Регрессивные иски (крайне редко) – функционал амбициозного молодого юриста.
6. Ведение официального сайта – функционал службы IT.
7. Наполнение сайта, информирование застрахованных – функционал специалиста PR. Высшее медицинское образование не требуется. Достаточно среднего и таланта письмоводителя.
8. Экспертиза качества медпомощи. Функционал для специалистов высочайшей квалификации с высшим медицинским образованием. В сложившейся практике существующий уровень большинства врачей – экспертов СМО соответствует нижней отметке уровня специалистов амбулаторной сети и значительно ниже уровня специалистов сектора стационарной помощи.
9. Экономическая экспертиза. Функционал специалистов с минимальным экономическим образованием.
10. Оплата медпомощи после проведенной экспертизы. Функционал для двух специалистов с высшим экономическим образованием (главбух с окладом в 75 тыр и её ученица с окладом в 30 тыр).
11. Предоставление финансовой отчётности в ТФОМС. Функционал главбуха с ученицей.
Это ВСЁ! В том виде, который есть, СМО в рамках ОМС выполняет бутафорские функции. Поэтому у поставленного контролировать эти процессы Фёдора Викторовича много свободного времени. В которое он может заниматься любимым делом. Например, бесплатно консультировать налогоплательщиков.
Извините, я регулярно и с удовольствием читаю Форум, но, к сожалению, не располагаю временем поддерживать эту дискуссию, т.к. с девяти до восемнадцати работаю, а далее имею ещё много интересных занятий. Спасибо за понимание.

народный контроль, а кто должен БЕСПЛАТНО информировать налогоплательщика-больного о его правах на оплаченную уже налогоплательщиком-больным медицинскую помощь (услуги)?

народный контроль, я тоже постоЯнный читатель форума, и благодарен Ф,В, за разъяснения, которые он здесь дает. они понятны и честны, в отличие от тех, что дают чиновники. Жаль, что вы это не можете делать, похоже, что вы тоже в курсе всего, что происходит в законодательстве, от которого у его исполнителей уши пухнут. Так что, Федор Викторвич, спасибо. А вам, народный контроль, лень, наверное, с людьми общаться, оттого и многие беды в нашем здравоохранении, а не только от безденежья.

и еще, народный контроль. Те, кто организовывал и оптимизировал медицинскую помощь налогоплательщикам в Ленинграде-СПб в течение последних 40-ка лет, сделал из меня глубокого инвалида, не способного находиться в вертикальном положении, обслуживать себя, общаться. Кроме того, эти организаторы и оптимизаторы покрывают фальсификацию медицинских документов их подчиненными.

Страшно далеки вы, народный контроль, от народа. Приходите на "скорую", почувствуйте себя снова ВРАЧОМ. Я давно, со второго курса первого медицинского института (да-да, еще Института), работаю в практической медицине. Побывал в разных профилях, остановился на реаниматологии, дослужился до высшей категории и должности зав.отделением, но.. Штирлица неудержимо рвало на Родину, а меня - на скорую. Как на четвертом курсе поработал фельдшером, да так и остался. Врачом-совместителем, конечно, сейчас, но стаж дает мне право на определенную категоричность суждений, тем более, что уж я-то точно там работаю не за деньги, а за идею. За какую? Да за такую. Я считаю, что каждый должен заниматься тем, что у него хорошо получается. И тогда все будет нормально. Вот торговал министр обороны мебелью, все у него хорошо получалось, а как возглавил Армию, так такое началось.. И наоборот. Получается у Николая Фоменко, актера и шоумена, за рулем гоночного автомобиля достойно гонять? Так пусть гоняет за славу России. Принцип понятен? Вот потому и я после работы в кабинете за столом прихожу на "скорую", надеваю синий костюм и еду в ночь, чтобы оставаться врачом, а не превратиться в этакую кабинетную крысу-организатора. И за вчерашнюю ночь я две жизни спас. А Вы продолжайте чваниться своей занятостью и высотой кабинетного положения. Честь имею.

Народный контроль, а мне приходится выполнять работу процедурной медсестры, несмотря на то, что я врач, т.к. у нас уволились медсестры... Что же теперь - раздуться и лопнуть от мысли о собственной значимости или скорбно сложить руки и сказать больным: не обязана и не буду, а?

Некоторое время назад моей прекрасной половине пришлось обратиться в поликлинику по официальному пути (так надо было, прошу без комментариев). Пришла на прием, доктор посмотрел, в карточку записи сделал и говорит человеческим голосом: "А теперь идите домой и приходите завтра на укол. Сегодня не получится, потому что уже процедурная медсестра ушла." Ну моя сама врач, говорит, типа давайте я сама себя в попу уколю, а Вы запишете, что сестра сделала. Не положено, отвечает. Ладно, Вы мне как врач врачу можете укол сделать? Не могу, говорит, я врач, а не медсестра. Надо сказать, я в этот момент бы этому чванливому упырю объяснил, чем настоящий врач от него отличается, а моя-то нет, пошла на другой этаж и упросила вторую процедурную выполнить назначение индюка в белом халате, гордо называющего себя врачом. Когда врач на основании своего диплома о высшем прекращает уважать своих коллег, ценя свою корону выше всего, он сам недостоин уважения. И народный контроль туда же.

Уважаемые коллеги и читатели! Предлагаю не акцентировать внимание на этом. Два нормальных комментария, суть которых - "давать обстоятельные консультации..физлицам на форуме в Сети" и "бесплатно консультировать налогоплательщиков" - это правда, и я считаю, что это хорошо и правильно, это называется делиться знаниями, во врачебной среде это всегда ценилось.
В части «в рабочее время» и «выходящие за рамки служебных обязанностей» - могу однозначно и честно сказать, что этот человек не знает ни моих обязанностей, ни моего «рабочего времени» и уж точно не определяет ни то, ни другое.
P.S. мне было бы очень интересно узнать мнения по вот этой заметке http://doctorpiter.ru/articles/4870/

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×