- Владимир Евгеньевич, первое полугодие для клиник прошло под знаком адаптации к новым условиям и ожиданием денег из Терфонда ОМС. Как сказывается сегодня прошлогодняя задолженность фонда перед клиниками, переход на новую систему финансирования, разделение медучреждений на казенные, бюджетные и автономные?
- Что касается долгов, то таких больших задолженностей, как в прошлом году, нет, и уже не будет. А чтобы понять облегчили нам жизнь или, наоборот, осложнили, новые условия, в них надо прожить хотя бы год. Думаю, даже главные врачи вряд ли смогут сегодня дать им оценку. Могу сказать только, что комитету по здравоохранению, как органу управления, переход на разные типы учреждений добавил головной боли.
Например, мы должны распределять деньги на приобретение оборудования для медучреждений в начале года при формировании бюджета учреждения. А кто в начале года может сказать, что произойдет за 12 месяцев?
Раньше, например, мы получали деньги на оборудования для подведомственных учреждений. На комиссии решалось, какой клинике необходимо приобрести какое-то оборудование и ей перечислялись деньги. А определенный процент средств оставался «в запасе» (до 10 % от общего объема средств, предназначенных для закупок). Если в каком-то учреждении вылетели трубки у компьютерных томографов или сломался рентгеновский аппарат, мы могли оперативно перечислить деньги на ремонт. Но в этом году у нас уже такой возможности нет – в соответствии с новым законодательством, все средства розданы учреждениям. На незапланированные расходы мы имеем право предоставлять субсидии только через поправки в закон о бюджете.
При этом мы не претендовали и не претендуем на проведение закупок. Мы оперативно распределяли деньги, а учреждение проводило их самостоятельно, но у нас была возможность адекватно реагировать на ЧП.
Или еще пример – обеспечение эпидемиологической безопасности. До этого года город закупал вакцины централизовано, чтобы гарантировать инфекционную безопасность в городе. Эпидотдел отслеживал группы риска, объемы вакцинации, и со склада поставляли вакцины в те учреждения, где они больше нужны, чтобы локализовать очаг инфицирования. Скажем, корь в этом году началась в основном в южных районах города, мы быстро закупили и направили туда вакцины. Вспышку удалось локализовать, и сейчас заражения корью в городе нет.
С этого года каждому медицинскому учреждению мы должны перечислить деньги, заложенные в бюджете на эти цели, оно закупает вакцину. Но если вдруг в каком-то районе случится вспышка инфекционной заболеваемости, районной клинике вакцины, распределенной по принципу «всем сестрам по серьгам», может не хватить. Зато в других поликлиниках она останется невостребованной.
Эти и другие вопросы мы задали министерствам финансов и здравоохранения. Пока реакции нет, но думаю, что по итогам года и другие регионы их зададут. И министерствам достанет разума провести анализ правоприменения законодательства.
- Будут ли в этом году вноситься поправки в городской бюджет? Денег ведь не хватает на запланированные объемы медицинской помощи и даже на коммунальные услуги…
- В этом году поправок в бюджет уже не будет. Хотя по итогам прошлого года мы получим средства от Минздрава - 712 млн руб. Направляем их на оборудование для детских медучреждений и более 300 млн рублей на выполнение стандартов оказания медицинской помощи по сердечно-сосудистой хирургии.
- Судя по запланированным объемам этой помощи, «премии» Минздрава вряд ли хватит: комитет по здравоохранению «просил» на дополнительное финанансирование сердечно-сосудистой хирургии 1,5 млрд руб из бюджета города. А получил (от Минздрава) в 5 раз меньше. Значит ли это, что помощь будет ограничиваться или оплачиваться из кармана пациента?
- Средства, которые мы просили, предполагалось направить на выполнение сверхбазовой программы, которая заложена в бюджете нашего субъекта Федерации. То есть основное финансирование есть, другое дело, что его недостаточно. Но это вовсе не значит, что помощь будет ограничиваться или оплачиваться из кармана пациента. Ее уже невозможно ограничить – «точка невозврата» пройдена, программа работает, значит, людям будет оказываться помощь.
Парадокс, но нас «спасает» от глобальных затрат на выполнение этой программы несвоевременная обращаемость за медицинской помощью. Сердечно-сосудистая хирургия эффективна в первые часы с момента инфаркта или инсульта. А у нас люди по-прежнему поступают в стационары, когда уже на ногах переносят инфаркт, и новые дорогие технологии бесполезны. В результате и «инфарктников» и «инсультников» лечат по старинке, и пациентов в современных сердечно-сосудистых центрах, к сожалению, не так много, как должно быть.
В любом случае, независимо от того, какова ситуация с финансированием, петербуржцы должны знать, что с сердечно-сосудистыми проблемами «Скорую помощь» надо вызывать срочно.
- Настораживает и то, что дополнительного финансирования из бюджета не дали даже на коммуналку, которая подорожала во втором полугодии. А если отключат свет в больнице? Обещанные президентом резервные источники питания есть далеко не везде.
– Не отключат, но все это добавит работы нашим финансовым службам: из одного учреждения перебрасывать средства за тепло в другое, рассчитывать, где густо, а где - пусто… Вообще, нам весь год приходится работать на так сказать, ручном управлении, единственная возможность не допустить коллапса в каждом конкретном учреждении – это регулировать тарифы на оказании медицинской помощи с помощью использования разных коэффициентов при оплате оказанных медицинских услуг из фонда ОМС.
(О долгах фонда ОМС перед клиниками и задержках зарплат врачам, можно узнать здесь)
- Уже в мае Тарифная комиссия для ряда учреждений, пролечивших петербуржцев сверх планового задания, приняла решение оплачивать счета за внеплановых пациентов с коэффициентом 0,65. И это накануне летних отпусков…
- Тем не менее, серьезных перебоев с выплатой зарплаты и отпускных у учреждений не возникло. Потому что балансовая комиссия анализирует финансовое состояние учреждения и рассчитывает коэффициенты так, чтобы на счете клиники оставались деньги на бесперебойную работу в течение двух месяцев. Кстати, сейчас балансовые комиссии завершают расчеты по итогам первого полугодия и на второе полугодие, решений об изменении коэффициентов тоже не избежать.
- К чему тогда было принимать 83-ФЗ, по которому учреждения разделены на казенные, бюджетные и автономные, якобы для предоставления им большей хозяйственной самостоятельности? Им по-прежнему невыгодно экономить и зарабатывать – все равно с помощью «регулирования тарифов» излишки отберут. То есть, суть тарифной системы сводится к тому, что если клиника «недобрала» объем – недополучила денег из ОМС, «перебрала» объем - за «лишних» получила меньше средств, чем потратила.
- Таково наше законодательство. Закон об обязательном медицинском страховании говорит о том, что медицинское учреждение финансируется «в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии в пределах территориальной программы». Лечить пациентов сверх запланированных объемов клиники не должны. А если лечат, то их расходы не должны оплачиваться из фонда ОМС.
- Значит, если клиника пролечила всех пациентов по плану, а доставлен «лишний», он может спокойно помирать, потому что помощь ему оказывать необязательно?
- Нет, по тому же закону, за несвоевременное оказание медицинской помощи нуждающемуся в ней применяются штрафные санкции.
- Можно ли в такой неточной области как здравоохранение добиться точного исполнения плана? И как выполнить оба пункта закона одновременно?
- Тем не менее, точность есть, как, впрочем, есть и определенный дефицит средств, это признает и Минздрав, и правительство страны.
Ни одно медицинское учреждение не вправе отказать пациенту в оказании экстренной медицинской помощи. И если такие пациенты поступают в городские клиники «вне плана», их, безусловно, лечат. Но счета, выставленные за их лечение, оплачиваются не так, как счета за плановых больных.
- Но ведь это значит, что вы нарушаете закон?
- Нет, потому что плановые задания в условиях недостатка финансирования и неравномерной обращаемости в клиники (летом пациентов меньше, чем зимой) составляются не раз в году, а каждый квартал. Тарифная комиссия по результатам корректирует и плановое задание, и коэффициент.
- Можно ли надеяться на то, что с нового года ситуация с финансированием изменится? Нам ведь обещали, что средства, сейчас направляющиеся на оборудование и ремонты в медицинских учреждениях (программу модернизации), пойдут на зарплаты медицинским работникам и выполнение стандартов оказания медицинской помощи.
- Да, объемы финансирования из фонда ОМС увеличатся. Но из этой же общей «копилки» будут финансироваться и федеральные медицинские учреждения (пока предполагается, что из федерального бюджета они будут получать деньги только по программе высокотехнологичной медицинской помощи – ВМП), и служба «Скорой помощи».
Поэтому, как увеличится в действительности финансирование, никто не знает. Хотя, в отличие от других регионов, мы уже приняли решение по финансированию службы «Скорой помощи». Несмотря на то, что оплачивать услуги «Скорой» будет теперь не городской бюджет, а фонд ОМС, схема будет прежняя - по подушевым нормативам, потому что оплата по выставленным счетам в этой службе может привести к дисбалансу.
(Что думают врачи об обещанном увеличении зарплат, читайте здесь)
Фото
© ДокторПитер