Стоит ли экономить на детской нейрохирургии

Заведующий 6-м нейрохирургическим отделением Детской клинической больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова Андрей Петрович Ляпин – учредитель и идеолог Фонда, врач высшей категории, обладатель сертификата «Золотой фонда врачей Санкт-Петербурга» – убежден, что работа фонда уже в самом ближайшем будущем позволит существенно улучшить показатели лечения детской эпилепсии, детского церебрального паралича и других заболеваний нервной системы, оказывать детям в Петербурге высокотехнологичную медицинскую помощь европейского уровня.       

-  Андрей Петрович, какие серьезные проблемы детской медицины Первый медицинский Пантелеймоновский фонд собирается решать в первую очередь?

- Основные задача Первого медицинского Пантелеймоновского Фонда – восполнение дефицита бюджета здравоохранения в высокотехнологичных областях медицины. В первую очередь мы рассматриваем нейрохирургию, а в более широком аспекте – вопросы детской реабилитации. Детская реабилитационная служба в Петербурге на данный момент вообще не организована. Реабилитационных центров в городе нет.

- Имеется ввиду реабилитация после чего?

- Вообще реабилитация. У нас есть стационары, поликлиники и санатории. А между стационаром и санаторием возникает провал. Но часто происходит так, что пациент по состоянию здоровья еще не готов ехать в санаторий, а в стационаре уже не нуждается. Чаще всего это как раз пациенты после тяжелой черепно-мозговой травмы. Наш Фонд планирует по возможности финансировать организацию реабилитационного отделения на базе Детской клинической больницы № 5 – хотя бы тридцатикоечного, которое могло бы закрыть целую проблему в масштабах города.

То есть, повторюсь, сейчас в городе есть отделения, которые дают на хорошем уровне хирургию – я говорю не только о нейрохирургии, но о вертебрологии, и сложных ортопедических и торакальных операциях. И все эти дети или домой выписываются, или попадают в непрофильные стационары, что, конечно, значительно снижает результативность лечения.

Я подчеркиваю, что речь в данном случае идет о таких хирургических проблемах, как черепно-мозговая травма, спинальная травма – то есть, травма позвоночника и спинного мозга. Кроме того, мы сейчас расширяем хирургию детского церебрального паралича: делаем противоспастические операции, которые в комплексе с реабилитацией приводят к очень хорошим результатам. Но и с этим направлением в России существуют проблемы. Например, сейчас в США страховые компании не финансируют реабилитационное лечение больных ДЦП, которым не произведено нейрохирургическое вмешательство. А у нас детей, больных ДЦП, вообще не направляют к нейрохирургам, их лечат неврологи из года в год, и ортопеды им делают операции, которые на Западе считаются калечащими: им подрезают связки, создавая видимость улучшения, но это патогенетически неправильно. А мы сейчас делаем детям от двух до пяти лет с диагнозом ДЦП операции, после которых дети начинают ходить. Пусть плохо, но ходить. И после операции они готовы к другому уровню лечения, реабилитационному, которого у нас нет. Он вообще не разработан. Эти операции делаем не только мы на базе Детской клинической больницы № 5 им. Н.Ф.Филатова, их делают в Детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера. Но это федеральное учреждение – ребенок туда приезжает, получает хирургию высокого качества, а после этого отправляется к себе, то есть, в никуда. Эффективность операций от этого не обессмысливается, но значительно уменьшается.

- На сайте фонда обозначена еще и программа лечения детской эпилепсии. Это действительно возможно?

- Действительно. Хирургия эпилепсии у нас сейчас – на крайне низком уровне, хотя ее стоимость не очень высока. В несколько миллионов рублей оценивается вся организация службы вообще – с оборудованием, с кабинетом.

- Несколько – это сколько? 

- Я думаю, что три-четыре. Энцэфалограф, подходящий для круглосуточного монитора, - 1 млн. 200 тысяч. Плюс ремонт кабинета. Плюс четыре врачебные ставки. Ну и расходные материалы – порядка 500 тысяч год. А по статистике у нас ежегодно порядка от 30 до 50 пациентов должны быть направлены на хирургию. Но этой проблемой на данный момент никто и нигде не занимается. То есть, если брать всех детей с года до семнадцати лет, то получится, что сейчас в городе существует несколько тысяч детей, страдающих эпилепсией, подлежащих хирургическому лечению. Причем, там операция не очень сложная: малотравматичная и высокоэффективная. Глубоких доступов нет - отсекается небольшой участок коры мозга. В хирургии эпилепсии самый важный процесс – это прехирургическое исследование: то есть, выявление того, где именно надо оперировать, и надо ли вообще. У нас есть небольшой собственный опыт противоэпилептических операций: люди, у которых количество припадков доходило до сотни в день, уходили от нас с результатом один припадок в неделю. Это совсем другой уровень социальной адаптации.

А направление это в стране просто не развито. Хотя клиники заявляют, что они его развивают, но прехирургическим исследованием никто не озадачивается. При этом у нас ежегодно в клинику Мюнхена, которая занимается лечением эпилепсии, уезжает порядка 10-12 детей – тех, кто может накопить необходимые средства: от 30 до 40 тысяч евро. Эти средства могли бы закрыть всю программу по детям в городе. Ну, может быть, не за год, а за два. У нас уже сейчас есть договоренность с этой германской клиникой о стажировке наших врачей – функциональных диагностов. А их врачи готовы приехать к нам, провести семинар и начать делать с нами первые операции. Кроме того, они готовы перенаправлять к нам российских пациентов, которые будут выходить на них. Это идеальные условия для работы. Не говоря уже о том, что, даже если дети не нуждаются в хирургическом вмешательстве, монитор нужен им для подбора лечебных препаратов. То есть, аппарат будет загружен полностью. Сейчас в Петербурге в некоммерческих учреждениях такого кабинета нет – был один в Детской больнице № 4, но по каким-то причинам закрылся. А у нас в Пятой больнице и площади позволяют, и персонал подготовлен.

Вообще функциональная нейрохирургия – направление перспективное, но развивается в России очень вяло. В основном в больницах занимаются патологиями – опухолями, травмами, - когда показания к операции очевидны. А функциональная нейрохирургия – чисто плановая, она требует предварительных исследований. И для тех, кому она показана, она будет, повторюсь, высокоэффективной, и, чаще всего, малотравматичной. Конечно, исцеление может быть неполным, но в случаях эпилепсии и детского церебрального паралича даже пятидесятипроцентный эффект порой переводит детей на совершенно другой уровень социальной адаптации.

У нас сейчас очень мало инвалидов на улице. И не потому что инвалидов нет. А потому что они просто не могут выйти на улицу, во-первых. А во-вторых, общество наше относится к ним совсем не так, как во всем цивилизованном мире. В Европе стоишь с ребенком в очереди, скажем, в зоопарк, а инвалиды идут с соседнюю дверь сплошным потоком. У нас же такого нет.

- В последнее время тут кое-что сдвинулось. В театрах все капитальные ремонты теперь производятся с учетом потребностей инвалидов: лифты соответствующие появляются, туалеты, пандусы.

- Да не только в театрах. Автобусы вон специальные появились. Но пока все это не в том масштабе, в каком хотелось бы. Надо ведь понимать: чем выше уровень нейрохирургии и вообще высокотехнологичной реанимации, тем больше инвалидов будет на улицах. Если раньше эти люди однозначно погибали, то теперь они выживают, но выживают с неврологическим дефицитом. Они нуждаются в реабилитации – раз, и в социальной адаптации – два. Так что, как это ни печально, получается, что общество на данный момент не совсем готово к высокотехнологичной медицине. И тем не менее, внебюджетных средств фонда, нужны еще и для скорейшего приобретения высокотехнологичного оборудования. 

- Государственных средств на такое оборудование не хватает?

- Нельзя сказать, чтобы государство не вкладывало денег в здравоохранение – деньги оно вкладывает и достаточно большие. Конечно, это всего лишь 3,5 процента ВВП, а не 8-12 процентов, как в развитых странах. Но если этот процент, как нам все время обещают, повысится до 5,5, а зарплата медицинского персонала останется такой же низкой, мы сможем догнать развивающиеся страны по техническому обеспечению медицины. Потому что там весьма значительный процент средств идет на оплату труда врачей. При этом, всем известно, что в России существует механизм планирования целевых вложений бюджетных средств на год вперед. То есть, если мы уже сейчас имеем на рынке новую лицензированную в нашей стране технологию, то приобрести ее на бюджетные средства мы сможем, в лучшем случае, через два года. При таком раскладе, не имея внебюджетного финансирования, мы все равно будем отставать от Запада.

Или вот еще такой пример. С этого года мы в нашей больнице внедрили технологию, которая в России применяется только у нас и в Москве, в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. Мы каждую тяжелую травму проводим под монитором внутричерепного давления. Одноразовый датчик для монитора стоит 28 тысяч рублей. Мы закупили некоторое количество таких датчиков, но через два месяца вопрос об их закупке встанет опять. Кроме того, у нас в больнице есть только один такой прибор, а если поступит сразу два человека, например, с черепно-мозговой травмой после ДТП, то один будет пролечен по европейской технологии, а другой по старинке. А выбирать как? Можно, конечно, с помощью считалочки.

- Что дает такое исследование?

- Дает возможность определить, нужна ли ребенку срочная операция, если очевидные показания для нее отсутствуют. Оценить серьезность отека без такого датчика вообще не представляется возможным. Для реаниматолога он – вещь незаменимая. Поднялось внутричерепное давление – реаниматолог назначил противоотечную терапию. Если в течение шести часов медикаментозная терапия не помогает, необходима операция. Но все это надо на ранних стадиях выявлять. А если не наблюдать, может быть такая картина: вечером пациент ничего был, а утром – с широкими зрачками и фактически бесперспективный. С тех пор, как у нас такой прибор появился, мы спасли нескольких детей, которые без такого исследования не выжили бы. Но что делать, когда датчики закончатся? Пациентов просить покупать? Мы, конечно, можем раз в квартал по плану закупать три таких датчика на средства бюджета. Но сейчас на рынке медицинского оборудования, как на любом другом рынке, проходят акции. К примеру, если мы покупаем сразу 25 датчиков, прибор мы получаем от фирмы бесплатно. И акция эта длится ограниченное время – месяца два-три. Тут без внебюджетных средств не обойтись.

- Существует ли проблема освоения нашим персоналом того высокотехнологичного оборудования, о котором вы говорите?

- Чем дороже и современнее оборудование, там проще на нем работать. Вот мы сейчас пользуемся микроскопом этого года выпуска – современнее некуда. Там кнопка управления и кнопка фокуса – и все. Вообще с помощью современных технологий медицина прогрессирует стремительно. Вот мы сейчас стали работать с кровоостанавливающими губками, - так время операции уменьшилось в среднем на 30-40 минут. А это значит, что уменьшает время наркоза. Кроме того, с появлением этих губок мы перестали ставить послеоперационные дренажи – у нас рана закрыта. Три-четыре года назад мы вынуждены были после каждой операции оставлять в ране дренаж, а это же всегда риск инфицирования.

- То есть, получается, что мастерство хирурга, которое некогда составляло славу отечественной медицины, сейчас уже никаким образом не может заменить отсутствие в арсенале врачей высоких технологий?

- Не может. Сегодняшняя медицина – это медицина технологий, а не рук и умений. Поэтому мы сейчас и отстаем от Запада так ощутимо. А имея внебюджетные средства и получив в распоряжения современное оборудование, мы сможем зарабатывать. Я, конечно, не думаю, что к нам люди из Германии поедут, хотя 25 лет назад в Поленовский институт приезжали и из Германии. Но для Скандинавии мы вполне можем стать конкурентоспособными.

- А «руки и умения» у нас в порядке?

- И руки, и умения, и мозги по-прежнему, в порядке. Но это «в порядке» может через какое-то время кончиться. У нас же существует большой провал между врачами среднего возраста – старше 35-ти лет, у которых есть десятилетний стаж практики, и молодыми людьми 25-ти лет, которые только что закончили институты. Этот провал – результат кризиса 1998 года, когда много врачей, тех, которые сейчас могли бы стать опытными профессионалами, из медицины поуходило. Так что задача нашего поколения врачей – обеспечить тем, кто придет за нами, новый уровень. Когда я пришел в нейрохирургию, компьютерного томографа не было, он только через год появился, и применяли мы его редко – в основном, рентгеном пользовались. Та техническая революция, результатами которой пользуется сегодняшняя медицина, происходила на моей памяти, и я хотел бы ту молодежь, которая придет за мной, научить работать на современном уровне. Мы, мое поколение, должны передать им новые технологии, а иначе мы потеряем отечественную медицину. Это задачи, возможно, и очень масштабные, но в пределах нейрохирургической отрасли в Петербурге они вполне достижимы. И на это не потребуются миллиарды долларов. Цена вопроса здесь гораздо ниже, чем ожидаемый эффект. Вообще любое адекватное вложение в здравоохранение свой эффект приносит.

- Как вы думаете, сколько времени нужно для того, чтобы ваше нейрохирургическое отделение стало конкурентоспособным на европейском уровне?

- Два года. Если средства будут быстро вложены.

- А как вы себе представляете деятельность фонда именно по сбору средств?

- Прежде всего, это пожертвования граждан – то, что во всем мире развито очень широко. Хотя я отлично понимаю, что у нас благотворительность не очень развита, и всегда существует с какими-то оговорками.

- Ну так не верят граждане в существование честных фондов.

- Правильно. Потому что многие фонды действительно возникали для отмывания денег – и открывались обычно теми же, кто деньги отмывал. Тут у нас все прозрачно. Фонд наш учрежден врачами, и в уставных документах, опубликованных на сайте фонда, прописано, что, кроме врачей и священнослужителей, в учредителях никого быть не может. Кроме того, иногда Фонды в России существовали как прихоть тех, кто их открывает. Пока бизнес хозяина позволяет, фонд действует, как только в бизнесе начинаются проблемы, статьи расхода, не приносящие прибыли, тут же прикрываются. В нашем случае, такого тоже быть не может.

Я думаю, что, говоря о задачах нашего Фонда стоит говорить и о развитии благотворительного движения в России – до революции оно, кстати, было у нас очень развито. Больницу Раухфуса построил принц Ольденбургский, МАПО создана на деньги принцессы Вюртембергской, жены младшего сына Павла I, Психиатрическая больница имени Скворцова-Степанова построена на деньги цесаревича, впоследствии императора Александра III – на личные деньги, не государственные, Мариинская больница строилась для бедных на пожертвования граждан. И хоть сейчас у нас ситуация другая, благотворительность снова должна стать популярной. Мне в это верится. В то, что скоро люди будут хвастаться не тем, кто сколько заработал, а тем, сколько они вложили средств в благотворительность.

- А кто вас уже поддержал?

- Такие отзывчивые люди, как вратарь ФК «Зенит» Вячеслав Малафеев, боксер Роман Кармазин, тренер по фигурному катанию Тамара Николаевна Москвина. На сайте Фонда размещены их короткие выступления. На призыв провести уже сейчас, в декабре, благотворительные аукционы сразу откликнулись художники: Василий Братанюк, Туман Жумабаев, Константин Грачев, Валерий Лукка, Надежда Емельянова, Геннадий Еланский. Так что есть надежда, что и граждане тоже откликнутся. Тем более, что у отделения есть достойная репутация. Через нас за 10 лет прошло 20 тысяч детей, многие из них уже стали взрослыми и приводят на консультацию своих детей. Так что есть достаточно людей в городе, которые нам верят.

© ДокторПитер