Как искоренить в России рынок теневых медицинских услуг

10:55, 08.08.2012 / Верcия для печати / 4 комментария

Искоренить систему теневых платежей между врачом и пациентом возможно только благодаря кардинальным изменениям в управлении системой здравоохранения, пришли к выводу специалисты в ходе исследования: «Теневой рынок медицинских услуг: структура по видам услуг, типам проявлений, субъектам и денежным потокам. Причины и механизмы развития».

Как искоренить в России рынок теневых медицинских услуг
Фото: фото с clip.dn.ua

По мнению специалистов Фонда «Новая Евразия» и Агентства «С-медиа», важным в борьбе с теневыми платежами является системный подход, и результат можно достичь только при условии сочетания различных мер на всех уровнях управления здравоохранением от министерства до конкретного ЛПУ. Пока никакие локальные меры не дадут значимого эффекта, поскольку распространение неформальных платежей является всего лишь следствием глобальных проблем системы охраны здоровья и государственного управления в целом, такой вывод делают исследователи.

Исследование проводилось в трех городах – Москве, Твери, Новосибирске. В количественном опросе приняли участие 1528 пациентов и 347 врачей из трех городов. В качественном исследовании – 184 респондента (77 врача и 76 пациента, а также с 31 представителем страховых компаний пропорционально в каждом из регионов опроса).

О масштабах рынка теневых медицинских услуг говорят следующие данные.

Диаграмма 1. Доли пациентов, прибегавших к тем или иным способам оплаты, % от опрошенных в группе (хотя бы один эпизод)



Только 50% опрошенных пациентов получали медицинские услуги в рамках страховых программ (ОМС или ДМС) и не прибегали к другим формам оплаты, остальные платили. Официально через кассу хотя бы раз оплачивали медицинские услуги 41% опрошенных респондентов. К практике неформальных расчетов прибегали 22% пациентов, из них 14% хотя бы один раз платили «из в рук в руки», а 8% просто дарили медикам подарки.

Диаграмма 2. Распределение услуг по типам оплаты, в % услуг

 

 

Оценить масштаб распространения этого явления в денежном выражении помогли ответы на вопросы самих медицинских работников. По их признаниям, теневой доход составляет 37% от официального заработка. Исходя из того, что средняя заработная плата медицинских работников в 2011 году была 18,5 тыс. рублей, а общее число врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала – 2 268,7 тысяч, объем теневого рынка составил 182 736,8 млн рублей в год.

Диаграмма 3. Доля неформальных платежей в официальной заработной плате врача (распределение ответов на вопрос: «Какова примерно доля доходов от неформальных платежей в общем месячном заработке врача?»)



 

Примечательно, что и сами медицинские работники включены в теневой рынок, выступая в роли пациентов – более 50% медицинских работников платят за медицинские услуги друг другу: 22% платят практически всегда, а 30% только в том случае, если не могут получить медицинскую помощь другим способом.

Диаграмма 4. Включенность медиков во «внутренний» теневой рынок[2], в % от опрошенных





Интересны данные исследования, показывающие, что уровень концентрации неформальных платежей в частных учреждениях превышает степень их концентрации в государственных ЛПУ: 17% респондентов, обсуживающихся в частных клиниках, считают, что здесь распространены неформальные платежи на 20-50%. Для сравнения такую же долю распространения теневых платежей у себя в учреждении назвали всего по 9% поликлинических и стационарных пациентов.

Диаграмма 5. Оценка пациентами степени распространенности неформальных платежей в зависимости от типа учреждений, в % от опрошенных



Что касается государственных ЛПУ, максимальный уровень коррупциогенности присутствует в учреждениях стационарного типа, которые оказывают специализированную помощь, включая высокотехнологичную: 37% опрошенных врачей считают, что именно в области специализированной высокотехнологичной помощи сконцентрирован максимальный коррупционный потенциал.

Диаграмма 6. Оценка медиками степени распространенности теневых платежей по видам медицинской помощи, в % от опрошенных



Результаты исследования показали, что «теневые» платежи между врачом и пациентом являются вынужденной практикой, которая компенсирует недостатки российской медицины. Пациент вынужден самостоятельно решать свои проблемы для обеспечения качества и скорости необходимых медицинских услуг, поскольку ни государственная, ни частная системы здравоохранения не в состоянии удовлетворить его потребности и обеспечить требуемый уровень медицинской помощи.

С одной стороны, теневой платеж позволяет получить пациентом качественные медицинские услуги, с другой, врачам – компенсировать низкие заработные платы. Дефицит и ограничения в системе государственного здравоохранения (недостаток специалистов, длительное ожидание плановых мероприятий, шаблонность подходов), несоответствие стоимости услуг в коммерческих медицинских организациях их качеству и другие факторы вынуждают пациентов прибегать к неформальным платежам, чтобы получить медицинские услуги в срок и с приемлемым качеством.

Важным для пациента является также и высокий уровень персонификации медицинской помощи в случае неформальной оплаты. И медики, и пациенты отмечают, что «неформальные платежи – это выживание. Обоюдное желание пациента и врача облегчить себе жизнь», «платят для того, чтобы врач мог нормально жить, а пациент был здоров».

Отношение к практике неформальных платежей толерантное. Количество негативных оценок сопоставимо с количеством позитивных.

Диаграмма 7. Отношение к практике неформальных платежей, в % от опрошенных



Пациенты оценивают практику неформальных платежей с точки зрения их функциональной пользы – повышение качества и скорости медицинского обслуживания, и в большей степени, чем медики, высказываются за ее искоренение.

Медики также оценивают функциональную пользу неформальных платежей для себя лично, прежде всего, в качестве компенсации низких заработных плат. Однако в меньшей степени заинтересованы в искоренении практики теневых расчетов.

Следует отметить, что в сознании пациентов и медицинских работников произошла коммерциализация услуг.

Исследование позволило выделить несколько групп медицинских работников по степени их включения в теневой рынок.

Первая – это вынужденные сторонники. Их мотивация включения в теневой рынок – обеспечение себе достойного заработка. Врачи этой группы играют роль обиженных и оценивают государственную политику как несправедливую.

Вторая группа – это «рыночники». В их сознании укоренился рыночный подход к практике неформальных платежей – «за все надо платить». Они склонны высоко ценить значение своего профессионального капитала и окупать личные вложения в свое развитие. Вокруг таких докторов формируется круг врачебных менеджеров, которые помогают им найти своих пациентов.

Третья группа – это последователи Гиппократа, которым удалось сохранить врачевание в ранге высшей профессиональной ценности. Согласно результатам опроса, следовать предназначению служения возможно только при отсутствии материальных ограничений и зависимости от системы теневого рынка, которая принята в ЛПУ.

 

Среди пациентов также обозначились четкие группы.

Активные участники рынка. Они в процессе своего лечения действуют по принципу «спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Неформальный платеж становится инструментом для «покупки» качественных услуг. В экстренных ситуациях он дает гарантию снижения рисков и повышает мотивацию врача. Достаточно часто вокруг пациента формируется круг доверенных, персональных и высококвалифицированных врачей, у которых, по мнению пациентов, можно получить эффективную помощь. Сеть врачей формируется с помощью рекомендаций, по знакомству, на высококвалифицированных врачей идет своеобразная охота, и медик обрастает ореолом товарного бренда.

Вторая группа пациентов стимулирует врача благодарностью по факту успешно выполненной работы, ее размер и формат устанавливается добровольно.

Третья группа – идеалисты. Они негативно относятся к практике теневых платежей, не видя никакой пользы для себя, поэтому выступает либо за ее легализацию, либо ликвидацию.

 

Таким образом, рыночных подход в сознании медиков и пациентов получает широкую распространенность, складывается формат отношений, когда каждый понимает, что в итоге получает и за что платит.

Вместе с тем отметим, что на рынке четко прослеживается механизм формирования рынка «неформальных» платежей за ограничение доступа к бесплатной медицинской помощи, которые вынуждают пациента оплачивать услуги легально через кассу, либо медику теневым способом. Пациенты часто сталкиваются с искусственным дефицитом медицинских услуг, с прямым отказом в бесплатном лечении и требованием оплатить эти услуги, просто с просьбами оплатить лечение, которое, по их мнению, является бесплатным. По сумме эти явления превышают частоту ситуаций, когда медицинских работников просто благодарят (37% против 22%).

Диаграмма 8. Типичные ситуации, с которыми сталкивались пациенты во время лечения, в % от опрошенных



Результаты исследования показали, что именно с этими явлениями столкнулись те респонденты, которые в результате оплатили медицинские услуги в кассу или неформальным образом лично врачу.

Оценивая в целом природу такого явления как «теневые» платежи, отметим, что во многом это компенсаторный механизм недостатков системы здравоохранения.

Отметим, некоторые факторы, которые влияют на сохранение практики «теневых» платежей между врачом и пациентом.

1. Первая группа факторов относится к системе управления здравоохранением в целом. Это, в первую очередь, недостаток финансирования отрасли, а именно несоответствие программ государственных гарантий финансовым потребностям и имеющимся возможностям учреждений здравоохранения по их реализации.

Медики считают, что гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не обеспечены средствами ОМС. В регионах существует сильный реальный разрыв между государственными гарантиями медицинской помощи и материально-техническими ресурсами для их выполнения. Кроме того недостаток финансирования ПГГ на уровне региона приводит к тому, что администрация вынуждена ограничивать перечень услуг в рамках ОМС. Все это приводит к тому, что население элементарно не может получить бесплатно в полном объеме необходимую медицинскую помощь и вынуждено решать проблемы со здоровьем либо вне официальных каналов, либо с помощью коммерческих платежей в кассу.

Сохранить статус кво в системе позволяет неопределенность критериев платности и бесплатности медицинской помощи в условия ограниченности финансирования ПГГ, что на всех уровнях позволяет формировать «необоснованно большой» сегмент платных услуг в государственных ЛПУ, а также стимулирует развитие неформальных платежей как более приемлемого формата оплаты для пациентов в учреждениях любого типа. К общим вопросам системы управления медики относят также и качество стандартов оказания медицинской помощи.

По мнению докторов, финансовые ограничения государственной программы медицинской помощи приводят к тому, что в бесплатный пакет услуг входят далеко не самые лучшие расходные материалы и медикаменты.

2. Ко второй группе факторов относится низкий уровень общего и финансового менеджемента в ЛПУ. Результаты исследования показали, что часто в государственных ЛПУ отсутствует мотивация к эффективному распоряжению ресурсами, которая позволила бы нормально функционировать медицинской организации. В результате, как говорят врачи, – «в большинстве ЛПУ творится полный бардак, нет никакого учета». Важно также, что отсутствует прозрачность в трудовых отношениях с медиками.

Участники исследования утверждают, что часто средства, полученные по страховым программам ОМС, являются преимущественно личным доходом руководства ЛПУ, а не медиков. Очевидно, что отсутствие контроля над ЛПУ в отношении целевого использования средств ОМС порождают невысокий уровень заработных плат медиков и стимулируют возникновение ситуаций с теневыми платежами.

Отметим также, что для большинства ЛПУ характерна плохая организация лечебного процесса – слабая организации пациентского потока, отсутствие определенных правил прохождения пациента при лечении. Это приводит к тому, что возникают очереди, а врач получает свободу действия при организации лечения пациента и в формировании теневого потока.

И пожалуй, самый главный фактор, который сохраняет теневые платежи в ЛПУ на существующем уровне – это незаинтересованность в снижении уровня неформальных платежей. Самая распространенная позиция руководства ЛПУ по отношении к неформальным платежам – «сознательное» невмешательство. Борьба с теневыми платежами в ЛПУ носит формально-демонстративный характер, реакция следует на вопиющие жалобы пациентов. Неформальный платеж воспринимается как возможность обеспечить медикам достойный заработок, что является негласной нормой. Легализация теневого потока часто означает ликвидацию личного дохода врачей и потерю кадров.

3. Еще одна группа факторов – это особенности страховой медицины. По мнению участников исследования в настоящее время отсутствует должный контроль над качеством лечения по программам ОМС. Наличие такой формы злоупотреблений в страховой системе как приписки поддерживается ограничениями финансирования ОМС и «неформальными» правилами на рынке государственной страховой медицины – запрет на списание больших сумм штрафных санкций.

Это снижает качество контроля над реально оказываемой медицинской помощью. Также эксперты отмечают возможное снижение качества оказываемой медицинской помощи в рамках новой страховой модели за счет отсутствия мотивации страховых компаний проводить экспертизы качества.

Cейчас предпринимаются определенные шаги по минимизации рынка «теневых» услуг, например, информационные кампании, повышающие грамотность пациентов о своих правах и возможностях в области здравоохранения, внедряются системы автоматизации деятельности ЛПУ. Однако, в существую реалиях такие действия могут не приносят должного эффекта.

О неэффективности сегодняшних мероприятий по минимизации рынка неформальных платежей говорят и оценки респондентов. По мнению большинства опрошенных пациентов (53%) борьба с неформальными платежами ведется неэффективно, и только 7% видят эффект от проводимых мероприятий. Оценки борьбы с неформальными платежами врачами аналогичны оценкам пациентов. Большинство считает, что борьба неэффективна (67%), и только 8% отмечают позитивные результаты.

По мнению как врачей, так и пациентов снизить коррупционные проявления сможет создание достойных условий работы медицинских работников.

Диаграмма 9. Эффективные способы минимизации коррупционных проявлений с точки зрения медиков

По мнению медиков, минимизировать распространение практики неформальных расчетов между врачом и пациентом возможно за счет обеспечения достойного материального благосостояния медицинских работников, в том числе, путем создания условий для легального заработка в ЛПУ.

Остальные меры, хотя и менее популярны, тем не менее, их реализация позволит на практике обеспечить системный подход к минимизации неформальных платежей. Среди высказанных респондентами предложений – внедрение системы мониторинга платежных механизмов, чтобы медицинские услуги определялись нуждами пациента, а не возможной прибылью (22%), создание форм гражданского контроля за работой властей в области регулирования медицины (19%).

Диаграмма 10. Эффективные способы минимизации коррупционных проявлений с точки зрения пациентов, в % от опрошенных



Пациенты также на первом месте видят повышение заработной платы медикам, хотя и в меньших масштабах (48% у пациентов против 79% у медиков), но значительно больше внимания уделяют мерам усиления контроля, наказаниям, а также моральным стимулам.

Так, 25% опрошенных пациентов считают, что для медиков должны быть суровые наказания вплоть до отказа в дальнейшей медицинской деятельности, 23% пациентов выступают за усиление контроля над работой медиков в целом, а 20% – за внедрение кодексов профессионального поведения.

Источник: ria-ami.ru

Рубрики: Медицинская власть

4 комментария Оставить комментарий

Что-то не так в моей жизни, получается. Вокруг, оказывается, столько денег(!), а я почему-то их не вижу. Где же мои 37% к зарплате?
Совершенно правильно указано - платят не столько амбулаторному звену (О Боже! А как же шоколадка медсестре! - да плевать она хотела на эту шоколадку, ей детей кормить овощами и мясом надо), не реаниматологу-кардиологу (все равно отработает - спасет жизнь), а благообразному розовощекому доктору с каким-то высокотехнологичным инструментом или аппаратом в руках.
То есть, возвращаемся к тому же - доступности лечения и обследования.
И второй ответ - узаконить плату за медпомощь напрямую медработнику или учреждению.

182736,8 млн руб ( =182, 7млрд.) теневого дохода разделить на 2268,7 тыс.( = 2, 268 млн) всех (!) медицинских работников получается 80 тыс. рублей в год или 6,7 тыс. рублей в месяц. Из них только 15% мимо кассы = 1000 рублей.
1000 рублей в месяц в карман врачу ! Теневой бизнес ! Какой масштаб! С 2тыс. принятых за месяц пациентов на приеме (а у кого-то с 4тыс. ). Или я что-то неправильно подсчитал?

а я со своей зарплаты в сов. время и пенсии сейчас ничего не могу платить врачу или покупать медицинскую помощь. поэтому власть, не финансируя медицинскую помощь для народа, и врачи, не выполняя свои должностные обязанности потому что я не могу заплатить им за работу, сделали меня глубоким инвалидом, не признают этот факт - а я , по-видимому, в свои 61 год должна умереть, будучи по своей природе совершенно здоровым человеком - у меня была производственная травма позвоночника.

Итак, данная статья, исследующая ситуацию с оплатой медицинских услуг
в нашей стране, откровенно задаётся принципиальным вопросом:
"Как искоренить в России рынок теневых медицинских услуг?",
поясняя далее, что "искоренить систему теневых платежей между врачом и пациентом
возможно только благодаря кардинальным изменениям в управлении системой здравоохранения" и что "никакие локальные меры не дадут значимого эффекта".

Между тем в России сегодня имеется ответ на обсуждаемый вопрос;
имеется новаторский социальный проект, предполагающий существенное
вытеснение из медицинской практики причинения пациентам финансового ущерба.

(Одновременно с этим проект нацелен на значительное уменьшение объёма
причиняемого пациентам в ходе медицинского обслуживания
необоснованного физического и морального вреда --
на сегодняшний день "потери" россиян от такового весьма ощутимы,
составляют острую общественную проблему.)

Механизм реализации проекта по защите пациентов
системный, несложный, хотя средства на его реализацию понадобятся весомые.
И здесь "карты в руки" государству.

Итак, предлагается организовать персональное сопровождение пациентов
в ходе лечебно-диагностического процесса (на добровольной для них основе)
законными представителями, в роли которых выступят
независимые от обслуживающей медицинской организации врачи,
обладающие необходимыми юридическими знаниями.
Законный представитель пациента ("здравоохранитель") призван выполнять
в отношении своего подопечного ряд организационных мероприятий,
обеспечивающих соблюдение медицинскими работниками его прав
как человека и гражданина, как пациента, как потребителя медицинских услуг --
в частности, права на получение бесплатной медицинской помощи
в рамках программы государственных гарантий,
а также права на надлежащее оформление оказываемых ему платных услуг.

Деятельность таких помощников пациента в масштабах страны --
пусть не для каждого пациента, но хотя бы для "через одного", "через пятого-десятого"
-- автоматически заставит нечистоплотных медицинских работников
умерить свой "теневой пыл", скрепя сердце, "играть по правилам".
Ведь отныне они будут иметь дело не с "несчастным" пациентом
("пациент" -- с греч. "страдающий"), а с находящимся на службе
медико-правовым специалистом, чья миссия -- сохранить здоровье и нервы пациента,
пресекая неправовые действия медиков, ограждая их от "вхождения во грех".
Этот специалист всегда выступит надёжным свидетелем
всего происходящего с пациентом в ходе его обслуживания в медицинской организации.

Такая система защиты пациентов носит самоорганизующийся характер,
действует не "сверху", а "снизу", но способна действенно помочь не только пациентам,
но и государственным верхам -- в правоохранительной, статистической,
организационной плоскостях.
Она напоминает систему защиты (адвокатуру) подозреваемых и обвиняемых людей
в юридическо-процессуальной сфере.
Последняя -- уже не одно столетие в европейской цивилизации является нормой.
В российском же обществе ныне имеется возможность подобным образом
упорядочить сферу здравоохранения.

Предлагаемая система способна высвободить множество средств,
расходуемых ныне на проверки медорганизаций "сверху",
на обеспечение соответствующих проверяющих органов,
на сложившуюся забюрократизированность текущей врачебной деятельности.
Эти средства следует направить на оплату труда законных представителей пациента,
а также на повышение заработной платы рядовым врачам.

Кстати, законных представителей пациента уместно рекрутировать
из числа социально активных, трудоспособных врачей-пенсионеров,
которые, между прочим, ещё причастны к советской медицине
с определёнными её сильными сторонами.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Читать дальше

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×