- Елена Александровна, рост ОРВИ, в том числе тяжелых, неизбежен в начале учебного года. Как врачи детских инфекционных отделений отличают знакомые респираторные инфекции от COVID-19?
- Только с помощью лабораторных анализов и компьютерной томографии - на основании жалоб и осмотра это сделать невозможно. Например, когда у нас были эпидемии гриппа, очень хотелось клинически дифференцировать грипп от других ОРВИ. Но в этом случае диагноз выглядит как «подозрение на», не более того. И в случае с ковидом такая же ситуация, потому что у детей с коронавирусной инфекцией патогномичной симптоматики (термин, означающий симптомы, по которым можно однозначно поставить диагноз), к сожалению, нет. Единственный выход — обследование всех без исключения пациентов на ковид при поступлении в больницу.
- Но Роспотребнадзор говорит о том, что нужно проводить исследования на все циркулирующие респираторные вирусы во время эпидподъема, чтобы дифференцировать их. Плюс ковид, а потом и грипп. Зачем, если мы делаем главное — исключаем самую опасную инфекцию?
- Так обследовать всех нет смысла, да это и очень дорого. Но если у врача возникают вопросы, это, безусловно, правильный алгоритм обследования. Только я не согласна с тем, что коронавирус — самая опасная инфекция. До его появления мы сталкивались и будем, вероятно, сталкиваться с очень тяжелой РС-вирусной инфекцией, особенно тяжело протекает она у самых маленьких. И против нее тоже много лет пытаются создать вакцину, но не получается, ведутся научные исследования по созданию лекарств. Тот же грипп часто вызывает очень серьезные осложнения, такие, что дети оказываются в реанимации. Да, новый коронавирус — неизведанная инфекция, странная для нас: непонятно, почему она вызывает нетяжелые заболевания у детей (сложно переносят ее в основном дети с сопутствующей патологией). Но мы очень редко встречались с ситуациями, когда новый коронавирус вызывал тяжелые осложнения. И в то же время, лечили пациентов с серьезными бронхообструкциями при выявлении обычных (сезонных) штаммов коронавируса.
- Когда приходит эпидемия гриппа, мы говорим, что чаще всего болеют дети и по уровню их заболеваемости судим об эпидемиологической ситуации. То же — с ковидом: детская заболеваемость воспринимается как первичная, а затем подтягиваются взрослые — вирусы «входят» в семьи. Вот и мэр Москвы Собянин по этой причине «высадил» школьников на карантин.
- Это ошибочное представление. Наоборот, во время эпидемии гриппа все начинается с взрослых — они являются источником распространения инфекции. Именно взрослые активно ведут себя в окружающем мире — ездят в транспорте, общаются с коллегами и, соответственно, контактируют с инфицированными. Они — первоисточник, заражают своих детей, дети отправляются в свои школьные или дошкольные коллективы и там начинается распространение инфекции. Заразившиеся приносят, естественно инфекцию домой — к взрослым. То есть получается замкнутый круг.
- С коронавирусом то же самое? Заразившийся коронавирусом ребенок неизбежно заразит семью?
- Когда мы столкнулись с коронавирусом, увидели, что источником заражения в 90% случаев были взрослые. Есть семьи, которые болеют в полном составе. В одних семьях болел только ребенок, в других — двое членов семьи. По сути, такая же картина в семьях с ОРВИ.
- От чего зависит, заболеет человек или нет? Ведь если с разными гриппами и сезонными респираторными вирусами мы уже встречались, то ковид наши организмы никогда не видели, значит, болеть должны все.
- Думаю, это зависит от изначального иммунного статуса человека, от того, какими инфекционными заболеваниями в своей жизни он болел, то есть какой иммунитет «накопил». От эмоционального состояния тоже многое зависит: если человек устает, часто нервничает, естественно, он будет болеть всем подряд. Но все это общие выводы. Если бы мы достоверно знали, почему одни заболевают, другие нет, мы без проблем справлялись бы с любой эпидемией.
Часто бывало так, что дети заражались от взрослых, у которых коронавирус протекал бессимптомно, — родители не болели, а ребенок заболевал. Или в одной квартире мама с одним ребенком болеет, а папа с другим — нет.
- Сейчас растет заболеваемость, вызванная как новым, так и старыми респираторными вирусами. Уже можно сказать, чего в структуре заболеваемости больше на примере госпитализирующихся в ваш стационар? В каком соотношении прибывают ковидные и нековидные пациенты?
- В начале-середине лета еще было больше ковидных, хоть и не намного. Заболевание подтверждалось, когда ребенок находился дома - обращался за помощью в детскую поликлинику. Потом их стало очень мало, летние каникулы и разобщение, вероятно, сыграли в этом решающую роль. Но и сейчас с выявленным в амбулаторных условиях диагнозом тоже госпитализируется мало детей. С начала осени чаще мы выявляем ковид уже в клинике - у тех, кто поступает в стационар с диагнозом ОРВИ, в том числе с сопутствующей, например, хирургической патологией
- У вас должно было вырасти общее число госпитализаций с респираторными инфекциями, ведь к уже привычным вирусам, укладывающим детей на больничную койку, добавился еще один.
- Нет, не выросло. Если сравнивать с прошлым — нековидным годом, то с ОРВИ поступает приблизительно столько же детей, несмотря на то, что к ним добавляется ковид. Да, сохраняется характерная для этого времени высокая заболеваемость респираторными инфекциями, но пока не более того.
- Как вы это объясняете?
- На мой взгляд, причина в беспрецедентном отношении к защите, как в городе в целом, так и в образовательных учреждениях. Она, конечно, направлена на ковид, но поскольку пути передачи инфекции одинаковые для всех респираторных инфекций, эпидемиологические мероприятия становятся и профилактикой заболеваемости обычными ОРВИ. Эффект от них мы реально видим.
- В США провели исследование по итогам весенней заболеваемости. Обнаружили, что обращающиеся к врачу дети с COVID-19 в среднем были старше, чем в группе с ОРВИ и гриппом – 8,4 против 3,9 года соответственно. Госпитализированные - 9,7 против 4,2 года соответственно. Подростки старше 15 лет составляли 37% пациентов с COVID-19 и лишь 6% — в группе переболевших гриппом. А у нас?
- Данные похожи на наши. Приблизительно одинаковое число было пациентов, как в возрасте до трех лет, так и от 14 до 17 лет. Это не говорит о том, что они одинаково болели. Просто по приказу мы были обязаны госпитализировать всех детей с ковидом в возрасте до трех лет (дети раннего возраста это группа риска). Потому что в начале эпидемии еще никто не знал, как у них будет протекать инфекция. А будучи именно больными, чаще госпитализируются дети старшего возраста. «Серединка» - дошкольники, ученики младшей и средней школы госпитализировались реже всего.
- Вы уже поняли, почему?
- Мы, конечно, ищем ответы на вопросы: «Почему?», но наверное, получим их только после того, как ситуация с коронавирусом завершится. Пока мы только предполагаем. Малышей до 3 лет, как я уже сказала, мы обязаны были госпитализировать, хотя они практически не болели тяжело. Старших было много, потому что они заражались чаще — их сложно удержать в самоизоляции надолго. Дошкольники, ученики младшей и средней школы госпитализировались реже всего — их можно было удержать дома или отправить на дачу с дедушками и бабушками. То есть их легче было оградить от окружающего мира, в котором циркулирует новый коронавирус. И я не исключаю, что именно они и начнут сейчас болеть.
- По словам американских исследователей, для COVID-19 и гриппа у детей оказались сходными показатели госпитализации (17 и 21% соответственно), а также поступления в отделения реанимации (6 и 7%) и подключения к ИВЛ (3 и 2%). А вот сопутствующие патологии чаще отмечались именно у госпитализированных с коронавирусной инфекцией.
- По нашему опыту, тяжелое течение при гриппе у детей встречается чаще, чем при ковиде. Например, в 2018 году по рекомендации ВОЗ в состав трехвалентных вакцин не был включен один из подтипов вируса гриппа В (Ямагата). И именно он оказался основным в структуре заболеваемости гриппом. Тогда тоже чаще госпитализировались дети старшего возраста. Но вообще делить по возрастам «тяжелых» пациентов сложно — по гриппу год на год не приходится.
- В отличие от взрослых, у госпитализированных детей с COVID-19 чаще были такие симптомы, как лихорадка, головная и мышечная боль, рвота и диарея. Это данные из Америки. Но и в Москве главный инфекционист депздрава призвала включить в диагностику коронавирусной инфекции анализ кала — по ее словам, у детей диарея — одно из проявлений коронавирусной инфекции.
- Напомню, что и на фоне сезонного гриппа мы часто видим желудочно-кишечные симптомы. Сейчас, по нашим данным, симптомы желудочно-кишечной дисфункции наблюдались у 30-40% пациентов с ковидом. Это немного, учитывая, что начинались они у многих на фоне лекарственной терапии, и понять, что причина, а что следствие, в такой ситуации сложно. Не стоит забывать, что основная детская заболеваемость пришлась на лето, а в это время года никогда нельзя исключать желудочно-кишечные инфекции — при диарее важно все-таки проводить лабораторные исследования на возбудителей ОКИ, а не объяснять все одной выявленной инфекцией. У нас было немало случаев ковида, протекающего с сальмонеллезом, ротавирусом, эшерихиозом. Мне кажется, сложности в диагностике детей с диареей и ковидом — это дефект диагностики. То, что у части из них была микст инфекция, одна из которых вызывает диарею, это однозначно.
- И еще один вывод из исследования, проведенного специалистами США: самые явные признаки инфицирования ковидом у взрослых — кашель и затрудненное дыхание — у детей встречаются одинаково часто, как при коронавирусе, так и при гриппе. Вы разделяете их мнение?
- Мы сделали свой вывод: у детей при коронавирусе наблюдается очень скудная симптоматика. При гриппе мы видим такую даже чаще, чем при коронавирусе - тут ребенок чуть-чуть подкашливает, проявляются какие-то симптомы ринита (небольшой насморк). При ковиде добавился заинтересовавший всех симптом — аносмия (потеря обоняния). Он встречался у 15% наших пациентов, в основном старшего школьного возраста. Но думаю, прежде мы просто не обращали на него внимания, он встречается при том же риновирусе, гриппе. Скорее, это тоже не патогномичный симптом.
При том, что у детей симптомы коронавируса, действительно, больше всего сходны с гриппом, есть и разница: при гриппе очень сильно выражена интоксикация — поднимается высокая температура, болит голова. При коронавирусе она проявляется по другому — слабостью, разбитостью, а лихорадки часто нет, 20% детей с ковидом у нас были вообще без температуры. Кашель мы видим у 40% пациентов, в случае если есть пневмония — у 80%.
- В медицинской литературе описаны случаи системных осложнений на фоне инфицирования ковидом у детей в виде опасного синдрома Кавасаки. Были ли у вас дети с такими осложнениями?
- Да, при коронавирусе развивается Кавасаки - подобный синдром, мы его и раньше встречали. В нашем стационаре этот диагноз поставили 11 пациентам с ковидом. Скажу сразу: все они поправились. Кого-то из них мы выписывали и они ехали домой, кого-то потребовалось переводить в другие клиники Петербурга, имеющими соответствующий профиль.
- Нужно ли, на ваш взгляд, всех детей с коронавирусом, независимо от тяжести симптомов госпитализировать?
- Почти поголовная госпитализация в начале эпидемии объясняется тем, что мы совсем не понимали, как протекает болезнь у детей, не знали, какие у заражения ковидом могут быть последствия. Сейчас, я уверена, показания для госпитализации будут пересматриваться. Потому что уже понятно: всех везти в больницу не надо.
- Можно ли нынешнюю заболеваемость назвать второй волной эпидемии?
- Второй волной ее можно будет назвать, когда коронавирус будет составлять хотя бы 50% в структуре заболеваемости ОРВИ. Если он просто встроится в сегодняшнюю структуру и из всех заболевших ОРВИ и гриппом 20% будут с коронавирусом, то назвать это второй волной нельзя. То есть, если коронавирус окажется на первом месте, то да, это вторая волна, нет — продолжение первой.
- Понадобится ли вашей больнице помощь других клиник, как это было в начале эпидемии, если вторая волна все же придет?
- На мой взгляд, было бы хорошо иметь в каждой клинике небольшое инфекционное отделение (и в ряде клиник так и есть) для своих пациентов. Потому что к нам часто поступали пациенты, тяжесть заболевания которых была обусловлена вовсе не коронавирусом (например, с онкогематологическими заболеваниями). И нам приходилось ежедневно дистанционно привлекать узких специалистов для коррекции терапии тяжелой (сопутствующей ковиду) патологии.
Но даже если такого решения не примут, надеюсь, не придется перепрофиливать другие больницы под работу с коронавирусными пациентами. Того лавинообразного поступления пациентов с коронавирусом, которого можно было бы ожидать сейчас, мы пока не видим. Может быть, это связано с противоэпидемическими мероприятиями в школах и детских садах. Если бы так было всегда, то и в безковидной реальности у нас реже случались бы вспышки ОРВИ и гриппа, других инфекций.
- Можете сравнить сегодняшнюю загрузку клиники с той, что была в пик детской заболеваемости коронавирусом?
- С марта до 1 сентября пролечены около 1 тысячи пациентов. На сегодня — 1138 (госпитализировано 1498 человек, из них 360 взрослых, ухаживащих за своими детьми). То есть за сентябрь поступили более сотни детей. С 1 марта и до конца сентября с ОРВИ и пневмонией (не вирусной) госпитализированы 5984 детей.
Сейчас с ковидом у нас 64 госпитализированных ребёнка и с ними 7 взрослых (уход). Это не много. Для пациентов с коронавирусом работают два отделения - в пик заболеваемости их было 4. Если потребность в госпитализации будет расти, перепрофилируем еще одно, если снова будет не хватать мест для госпитализации — еще. И так далее. А если, наоборот, меньше — и эти два отделения перепрофилируем обратно.
- Вы говорите, что сейчас чаще госпитализируются дети не с установленным в амбулаторных условиях ковидом, а доставленные скорой помощью с другими диагнозами. Как вы обеспечиваете защиту от ковида на других отделениях?
- У нас открыты два отделения, которые работают как фильтры, — в них направляются дети при поступлении и получают там полноценную медицинскую помощь, начиная с обследования. А когда приходят результаты анализов, в том числе на ковид, они распределяются по «своим» отделениям: кто-то на ковидное, кто-то на инфекционное с хирургической патологией, кто-то на специализированное. Среднее время пребывания в этих отделениях - два дня (время ожидания результата анализа), так что некоторые вылечиваются и вообще никуда не переводятся, оправляются домой.
Еще два отделения работают на «чистые» ОРВИ, одно - на ОРВИ с контактом по коронавирусу.
- Можете оценить, за полгода в самоизоляции стало ли в Петербурге меньше «обычных» инфекций, в том числе вызывающих вспышки заболеваемости в коллективах?
- Есть ощущение, что стало. Хотя, возможно, стало меньше в нашей больнице, потому что пациенты с другими инфекциями направлялись в другие стационары. То есть инфекционная заболеваемость никуда не делась: в этот период у нас лечились дети и с «чистыми» ОРВИ, и с менингитами, в том числе менингококковыми. Кишечной инфекции было меньше, потому что мы перепрофилировались под ОРВИ, но и у нас она встречалась, в том числе вместе с ковидом как микст.
Ирина Багликова
© ДокторПитер
Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга