С этого вопроса начался разговор с главным врачом хосписа № 4 Калининского района Санкт-Петербурга Эдуардом Москалевым накануне Международного дня хосписов и паллиативной помощи.
- Почему к этой сфере медицины - нечеловеческий страх?
- Почему больше, чем других заболеваний, мы боимся онкологии? Ну, наверное, потому, что на сегодняшний день все-таки вопрос полной, гарантированной излечимости от рака не решен до конца. Много достигнуто на этом пути медицинской наукой но, тем не менее, в онкологии после постановки диагноза мы все еще не всегда можем правдиво сказать пациенту: не волнуйся, это не опасно, сейчас пройдешь курс лечения и будешь спокойно жить до старости.
Существует устойчивый стереотип о неизбежности тяжелых испытаний в процессе лечения, и прежде всего от боли. Поэтому и становится страшно. И оградить пациента от этого страха, пожалуй, самая важная и одновременно самая сложная наша задача.
- В любой больнице задача врачей, персонала - вылечить. А у вас в паллиативной медицине?
- Мы не можем излечить - излечить и вернуть человеку здоровье в то исходное состояние, которое было до болезни. Но! Применив свои знания, умения, свою душевную теплоту, свое сердце, мы можем избавить наших пациентов от большинства наиболее тягостных симптомов. Ведь самым пугающим из симптомов остается боль, у большинства пациентов на этом этапе изначально заложена мысль о неизбежности боли. Но это неправда. Готов развеять этот миф. Сейчас мы располагаем самым широким арсеналом средств, позволяющих полностью, я еще раз повторяю - полностью, - купировать болевой синдром!
- Вы здесь лечите или облегчаете?
- А почему вы разделяете эти понятия?
- Для меня есть разница. Лечишь для того, чтобы вылечить или продлить жизнь, а облегчить - это не дать человеку мучиться, не дать жить с болью - и душевной, и физической...
- Да, мы уже не устанавливаем диагноз, к нам обращаются пациенты с установленным и подтвержденным диагнозом, с направлением онколога. Но не будем забывать, что облегчение симптомов - симптоматическая терапия - является неотъемлемой частью любого стандарта оказания медицинской помощи. Облегчение симптомов в самом широком смысле этого слова - такой же процесс лечения, а для наших больных, поверьте, важнее самых точных диагностических методик и сверхтехнологичных операций.
- Я понимаю, когда врач принимает роды. Это чудо, счастье - помочь появиться новой жизни. Я понимаю, когда врач складывает по кусочкам человека, попавшего в аварию... А вы со своими замечательными коллегами работаете в медицинском учреждении, в котором постоянно люди умирают. Вы приходите на работу и знаете, что сегодня умрет Нина Ивановна, завтра - Петр Сергеевич... Откуда вы черпаете позитив? Невозможно же жить, зная, что возле тебя все время наступает конец... Не начало, а конец...
- Это непросто. Наверное, не всякий человек может работать в хосписе. Наверное, должен быть какой-то особый внутренний запас душевного тепла, устойчивое состояние любви - вот самая главная «подушка прочности», позволяющая жить, ежедневно сталкиваясь со смертью. И не все смогут здесь работать. Вот сейчас у нас новый доктор после месяца работы ходит с сомнениями: может, перейти в «онкологию ранних этапов»? Конечно, наш врач-психотерапевт проводит регулярные занятия, тренинги, и сам коллектив старается друг друга поддерживать в своей работе. И очень нам помогает в этом православная церковь. У нас, думаю, единственный хоспис, в котором действует свой православный храм. Не часовня, а именно храм. В честь иконы Божией Матери «Всецарица». В нем проходят не просто молебны, а полноценные литургии, совершаются таинства. А чем, помимо всех прочих чудесных свойств, обладает еще этот лик Божией Матери? Икона является целительной для онкологических пациентов.
Вы спрашивали, а как быть, если люди не веруют? Или принадлежат другой конфессии? Да, у нас не церковная больница, а государственное учреждение, сугубо светское. Но есть замечательный настоятель этого храма - священник отец Александр (Ларин), он служит в нашем храме, но имеет еще и светское образование психолога. Не знаю, просто повезло нам или Господь дал, что у нас такой батюшка, но он может пообщаться с пациентом и как светский человек. И в рамках какого-то психологического тренинга вести работу с любыми пациентами или их родственниками. Что иногда бывает даже важнее...
Когда появился у нас храм и Русская православная церковь взяла на себя, в том числе, вопросы межконфессиональной координации - это было для меня большое облегчение. Потому что, когда мы открылись, много разных ходоков было. В том числе из сект. Все приходят в облачении, с какими-то книгами, со словами хорошими... Это меня и сподвигло обратиться к Русской православной церкви... К нам приехал протоиерей Александр Будников - настоятель храма Ильи Пророка. К тому же он - благочинный, все храмы, которые частично находятся на территории Выборгского и Калининского районов, - под его патронатом. Он узнал, в чем проблема, что за больница. И после этого у нас с благословения митрополита Санкт-Петербургского и Ладожского Владимира в кратчайшие сроки был создан храм, который сейчас и функционирует. Это было в 2005 году. Мы уже отметили в этом году 7 лет, как хоспис открылся официально.
- А в Питере большая востребованность в хосписах?
- В Санкт-Петербурге с 2003 года распоряжением комитета по здравоохранению правительства города установлен четкий порядок оказания паллиативной помощи. И чем дольше я работаю, тем больше я восхищаюсь (простите за высокопарность) логичностью и продуманностью этого документа. Я не принимал участия в его разработке и даже сначала критично к нему относился... Но сейчас вижу, насколько он простой, понятный и очень эффективный. И это один из трех столпов, на которых наш хоспис держится, - это реальный организационно-правовой фундамент.
- А первый хоспис был в Лахте?
- Идея создания хосписов в России принадлежит Виктору Зорзе, вашему коллеге, советскому, а затем британскому журналисту, который после смерти от рака своей дочери Джейн написал книгу «Жизнь после смерти». Получив возможность с началом перестройки вернуться в Россию, он сделал делом своей жизни создание хосписов на родине. И сеять это благостное зерно он начал с Петербурга. Тогда-то, в октябре 1990 года, и появился в Лахте первый хоспис - тогда еще совсем маленький, а сейчас уже новый, большой, красивый. Двадцать один год назад с него все и началось.
Я не был с Зорзой лично знаком в силу моего возраста и того, что свою деятельность в паллиативной медицине начал только в 2006 году, когда наш хоспис открыли, но - низкий поклон ему! Потому что для наших пациентов, для людей, которые соприкасаются с больными на поздней стадии онкологической болезни, создание хосписов - огромное подспорье.
Потом Зорза перенес свою деятельность в столицу, там открыли первый московский хоспис. И, собственно говоря, с этого времени эти системы так и функционируют. Вот вы удивились, что наш хоспис - районный. А между прочим, Виктор Зорза в одном из своих интервью говорил, что хосписы должны создаваться именно в районах. Это действительно должна быть районная структура, чтобы работники учреждений непосредственно находились в том месте, где живут их пациенты. Чтобы это было близко. Потому что хоспис - не больница скорой помощи, куда надо - раз! - и быстро доставить пациента, паллиативная помощь - она априори плановая. Мы обязательно должны встретиться с пациентом, прежде чем он даже поступит к нам. Мы должны обязательно пообщаться с его семьей. И наша питерская нормативная база организации паллиативной помощи очень четко и разумно раскладывает все по полочкам.
- У вас ведь маленький хоспис?
- Не такой и маленький. Работает около 90 человек. Развернуто 40 стационарных коек и 10 дневных, к нам обращаются больные и из Центрального района; пока мы вынуждены госпитализировать их в зависимости от ситуации: есть место - кладем... Поэтому-то администрация Калининского района, отдел здравоохранения, и вышел с предложением выделить для этой категории петербуржцев дополнительно 5 коек, и уже известно, что со следующего года выделены необходимые средства, и тогда мы начнем спокойно, планово госпитализировать больных и Центрального района.
Несколько слов о структуре хосписа. В нашем хосписе три отделения. Первое - и оно действительно первое! - это отделение помощи на дому и выездная служба. Это то, с чего и начинается наша помощь. Врач, узнав, что появился тяжелый больной на дому (дальнейшее лечение у онкологов уже невозможно в связи с тем, что тяжесть заболевания достигла некоего Рубикона), уточнив диагноз, выезжает к пациенту, оценивает ситуацию, дает рекомендации - вплоть до санитарно-гигиенических, вместе с сестрой учит делать перевязки… Невозможно уже, к сожалению, выполнить операцию, сделать химиотерапию... Но ведь пациент-то еще будет жить и - немало! Это могут быть месяцы, а иногда и годы! Мало подобных пациентов, но все-таки есть такие, которых мы наблюдаем в течение 5 - 6 лет...
Бывает, что некоторые пациенты просто остаются под наблюдением выездной службы и только. Когда есть нормальный уход дома, хорошие условия, симптомы поддаются корректировке. Если же состояние больного откоррегировать на дому не удается, тогда, соответственно, решается вопрос о госпитализации.
Второе отделение - круглосуточный стационар.
- В народе есть устойчивое понимание, что именно там лежат люди, приехавшие умирать.
- Не является специальной задачей больницы принимать пациента непосредственно для умирания, задача шире - помочь человеку облегчить его страдания и боль, трансформировать страх. Хотя, без сомнения, смертность в стенах хосписа намного выше, чем в любой другой больнице.
Задача круглосуточного стационарного отделения - подобрать терапию. То, что нельзя сделать дома на выезде раз или два в неделю, когда надо, чтобы пациент был все время под наблюдением, тогда можно по часам провести требуемую коррекцию симптомов. Дальше пациент выписывается с нашими рекомендациями по приему препаратов, дозировкам. Дома-то всегда лучше, как правило... И он продолжает лечиться дома. Затем по мере необходимости (иногда это многие месяцы), когда своими силами и с помощью врача на дому опять не справиться, мы снова госпитализируем этого пациента.
Поэтому это абсолютное заблуждение, что при попадании в хоспис смерть неизбежна... Бывает, поступает тяжелый пациент, начинаем делать самые обычные повседневные медицинские манипуляции, и человеку становится лучше... И он выписывается. И мы потом наблюдаем его еще долго-долго, иногда в течение года - полутора лет...
И, наконец, третье отделение работает в режиме дневного стационара. Как раз для пациентов, которые еще полны сил. Которые могут сами к нам приехать, которые имеют активный социальный статус, зачастую продолжают работать. Для них, а также для родственников онкологических больных хосписа это отделение. Родственники здесь могут пообщаться как с психотерапевтом, так и с онкологом, получить поддержку, научиться правильному общению, ведь очень важно уметь сказать правду, но не отнять надежду.
- А что, в каждом районе Санкт-Петербурга есть свой хоспис?
- Пока нет. Есть у нас в городе хосписы, которые функционируют как самостоятельные больницы, есть - как отделения при многопрофильных стационарах, и есть выездные бригады - как правило, они базируются при станциях скорой помощи в районах. Но на сегодняшний день эта структура позволяет покрыть своей паллиативной помощью всю территорию Санкт-Петербурга. Мало того, повторюсь, она очень качественно организована. И нормативно, и идейно, и финансово.
И это - второй столп нашей работы. Потому что все, что вы здесь видите, это все выделено из средств бюджета Санкт-Петербурга, и в частности из бюджета администрации Калининского района. В свое время в Калининском районе сделали акцент именно на развитии паллиативной медицины и сегодня во всем продолжают нас поддерживать. Забота района о нас дает мне возможность задавать во время приемов вопросы посетителям и родственникам больных: а что бы вы хотели здесь улучшить? - и услышать в ответ: предложений нет, все хорошо. Это дорогого стоит. Потому что ты приходишь и знаешь, что можешь всецело отдать себя оказанию помощи людям, не задумываясь о каком-то материальном базисе. Это огромное дело.
Но помимо материального есть ведь еще и базис человеческий. Работа в команде, а не только по принципу «задача - исполнение», - вот что поддерживает. Например, замглавы администрации по социальным вопросам - Елена Алексеевна Рахова - часто приходит к нам в храм на службу. А это не так просто - быть на службе в храме, где тяжелые пациенты рядом с тобой стоят на литургии, молятся, исповедуются, причащаются.... Я ей за это по-человечески очень благодарен..
Ну а про третий столп, на котором держится наш хоспис, я уже говорил - это Русская православная церковь. То, что у нас создан храм, то, что у нас есть священник, который опять же является не просто священником, который «пришел-отслужил-убежал», а который есть духовник всего нашего коллектива, - это невозможно переоценить.
- Хосписная помощь у нас развивается примерно в том же ключе, что и на Западе?
- Мы были в гостях у наших коллег в английских хосписах. Очевидно, что мы очень похожи. Может, у нас все-таки хосписы больше похожи на привычные нашим жителям больницы, у них больший акцент сделан на оказание помощи на дому - за счет мощных общественных, благотворительных организаций. Но главный - ВОЗовский принцип оказания паллиативной помощи - у нас един: «Не ускорять, но и не замедлять неизбежное наступление смерти, всячески облегчая симптомы этого последнего этапа заболевания, тем самым способствуя улучшению качество жизни пациента».
- И все же жаль как-то, что с таким хосписом, как ваш, повезло одному конкретному району города...
- Здесь я не согласен, мы всего лишь одно из звеньев прочной петербургской системы паллиативной помощи. И в предверии Всемирного дня паллиативной помощи (Дня хосписов) я хотел бы поздравить всех моих коллег и пожелать им крепкого здоровья.
Ну а если с кем вдруг случится…
- Упаси Господь!
- Упаси Господь!
Беседовала Галина Леонтьева
© ДокторПитер