Ты помнишь, как все начиналось?
Всего каких-то три месяца назад врачи в противочумных костюмах пугали петербуржцев и веселили коллег, когда первых пациентов с подозрением на коронавирус в капсулах доставляли в отделение особо опасных инфекций Боткинской больницы, в противочумных костюмах заходили в палату к тогда еще карантинным пациентам с неподтвержденным лабораторно коронавирусом.
- Мы привыкли к каждому пациенту относиться так, будто он носитель инфекции. Поэтому и сомнения, и поведение сотрудников было соответствующим: настороженным, с соблюдением правил безопасности. Да, коллеги из других больниц и городов смотрели на нас с улыбкой. А жизнь показала, что все делалось правильно, - говорит Владимир Капацына, заведующий 6-м инфекционным отделением.
Оно изначально создавалось для работы с носителями особо опасных инфекций: боксовая система, санпропускник. Не нужно было готовиться, чтобы начать принимать в нем пациентов с новым коронавирусом, в отличие от других отделений Боткинской больницы, где условия нужно было все-таки приспосабливать под работу с COVID-19. «С нас все начиналось. На нас эпидемия и остановится», - говорят здешние врачи.
Коронавирус, большой и маленький
В Боткинской лечили первого заболевшего в Петербурге ребенка – 10-летнюю девочку с температурой, кашлем – по симптомам и жалобам все было больше похоже на сезонный грипп. А когда пришел положительный результат на COVID-19, врачи даже растерялись: в Китае, Италии, Испании коллеги на тот момент описывали в основном заболеваемость взрослых.
- Поступала она к нам с ОРВИ вместе с мамой, у мамы не было никаких симптомов. Дочь очень переживала, спрашивала, не заразит ли ее? - вспоминает Владимир Капацына. - Вторым по значимости был вопрос: «А коронавирус большой или маленький?» Ни на один, ни на второй вопрос ответов у нас не было. Но мама не заболела, ребенок, к счастью, быстро поправлялся. На 3-4-й день она уже рисовала нам картинки и приклеивала их на стекла со стороны коридора - каждый день новую.
Напомним, сначала отделение особо опасных инфекций Боткинской больницы, а потом и весь новый стационар на Пискаревском проспекте заполнили «карантинные». Постепенно они вытеснялись прибывшими из-за рубежа петербуржцами с ОРВИ, у некоторых выявлялся новый коронавирус.
- С одной стороны, мы знали, что это необычная инфекция из опыта зарубежных коллег. С другой, когда сам сталкиваешься с заболеванием, которое она вызывает, пытаешься анализировать: болеют наши так же, как иностранцы, или нет. Но это длилось не больще недели. Тогда уже появились первые временные рекомендации Минздрава и не было ощущения, что пошел искать черную кошку в темной комнате. Мы заходили в нее уже с фонариком.
Почти сразу врачи поняли: наши болеют, как и иностранцы, но с оговоркой на наш менталитет: при первых признаках заболевания обращаются к врачу или вызывают скорую (что в Европе, скажем, проблематично). Насморк, кашель, чих – с февраля с этими симптомами стали обращаться к врачам намного чаще, опасаясь, что это не обычное ОРВИ (с ними-то к врачам сильно не торопятся), а новый коронавирус. И первый пациент с ковидом - студент, прибывший в Петербург по обмену, попал в Боткинскую как раз из-за симптомов ОРВИ. Потом пациенты массово поступали с респираторными симптомами – вернувшиеся из-за границы, контактировавшие с иностранцами. Они плавно перетекали от тех, кто поступил с ОРВИ, к тем, кто лечится от COVID-19.
То, что в течении заболеваний, вызванных обычными ОРВИ и новым коронавирусом, слишком много общего до сих пор остается проблемой в диагностике болезни. Тогда, в начале марта все отделение поставил на ноги мужчина, поступивший с единственным опасным симптомом - высокой температурой. Принимали днем, назначили лечение, а вечером медсестры уже сообщали, что ему стало хуже: сатурация (насыщение крови кислородом) при поступлении была 93-94%, а упала до 80%. Это сейчас врачам известно, что человек может поступить в клинику без проявлений, угрожающих жизни, а потом резко «затяжелеть». Пациент долго пробыл в реанимации, вернулся в отделение и его выписали.
- Появился опыт, и мы можем сейчас по результатам КТ и с помощью аскультации (прослушивание) отличить коронавирусную пневмонию от любой другой – она иначе прослушивается фонендоскопом, - говорит теперь Владимир Капацына.
«Покажите мне этот вирус»
Официально рабочий день врача длится с 9.00 до 16.00. Но заведующий отделением в 7.00 на рабочем месте. К этому времени уже появился температурный лист - можно посмотреть, кто из пациентов лихорадил, доходит часть анализов из лаборатории. Если ночью кто-то себя плохо чувствовал, успеваешь назначить дополнительные анализы - процедурная медсестра забирает их в 8-9 часов. Кроме того, в это время как раз можно осмотреть смену, которая сдает дежурство, – нет ли у них признаков ОРВИ, проверить прибывшую смену. Потом – переодевание, и - в красную зону на осмотр пациентов. К 14. 00, как правило, врачи начинают из нее выходить: сначала один, через 15 минут другой, потом третий. Один человек всегда задерживается, чтобы при необходимости мог среагировать на проблему с пациентом, заодно и СИЗы сэкономить – те, что использовались на обходе не годятся, если они уже были сняты, а надо вернуться.
Впрочем, обход может затянуться на неопределенное время. Пациентам хочется понять, что с ним происходит, они задают много вопросов. Надо отвечать, объяснять и даже уговаривать.
- А что делать, если с этой болезнью от самого пациента очень многое зависит? Не станешь обращать внимания на его сомнения, он не захочет соблюдать рекомендации. Например, когда при пневмонии развивается дыхательная недостаточность, человеку надо лечь на живот - это улучшает дыхание и ускоряет выздоровление. Кто-то никогда не лежит на животе – ему неудобно. Мы уговариваем, 20 минут стоим в это время рядом, чтобы показать, как улучшается сатурация без вдыхания кислородной смеси - только из-за того, что поменяли положение тела. Это прибавляет доверия доктору.
Сложнее всего работать с врачами: им нужно объяснять, доказывать что-то, потому что некоторые так и не осознали, что такое коронавирусная инфекция. Хотя особо дотошными бывают и люди, не имеющие отношения к медицине, говорят: «Покажите мне этот вирус». Чаще всего это те, кто поступает с высокой температурой и интоксикацией. Мы объясняем, в чем отличие их сегодняшнего состояния от похожего при гриппе. А через несколько дней они и сами видят разницу.
Выписали 91-летнюю пациентку: пора посадки на даче делать
В мае с отделения выписали 91-летнюю пациентку: она прошла войну, перенесла много испытаний за жизнь. Врачи были счастливы, что и коронавирусная инфекция ее не сломила. Пожилая женщина поступила с температурой под 40 градусов, кашлем, сопутствующими патологиями. Тяжело болела.
- За нее переживание было такое, что мы все готовы были срываться из дома и ехать к ней в любое время суток, если требуется, лишь бы она поправилось, - рассказывает врач. - И она пошла через 2 недели на поправку: «Выписывайте уже меня. Я себя хорошо чувствую, мне нужно к дачным посадкам готовиться, а вы меня в своей больнице держите». Да, мы держали, надо было достичь полного выздоровления. А она рассказывала, как во времена ее детства работала инфекционная служба, как ее лечили от заболеваний, которые современные инфекционисты даже не встречали: заболело горло, впала в беспамятство, деревенский доктор повез в город на лошади – в больнице сказали: дифтерия.
После обхода – возвращение в чистую зону: заполнение документов, оценка свежих результатов исследований пациентов, обсуждение тактики лечения. А в промежутках – возвращение в красную: у человека с коронавирусом могут быть любые другие заболевания, надо быть готовым быстро реагировать в ситуации, когда он, например, жалуется на сердце – COVID-19 провоцирует тромбообразование, чреватое опасными последствиями. У пациента может возникнуть головная боль, его может тошнить, - на любое острое состояние должна следовать незамедлительная реакция. Плюс новые поступающие – их нужно принять.
Не хочу на ИВЛ
Красная зона, боксовая система. Здесь нельзя, как в обычной больнице, заглянуть к пациенту в палату и переброситься парой слов. Но и в противочумном костюме заходят каждый день, иногда по несколько раз. Например, когда в ходе осмотра не выявляется сопутствующих заболеваний, а по результатам анализов они есть. Кто-то «забывает» сообщить, что у него сахарный диабет, а кто-то и не знает о нем – это выясняется только по результатам лабораторных исследований: «У меня никаких хронических заболеваний нет». Кроме того, у многих пациентов с коронавирусом появляется энцефалопатия. И врачам трудно объяснить его агрессивное поведение, несогласие с тактикой лечения: то ли это его заболевание так проявляется, то ли это влияние информационного фона, которым оно окружено. Пациентам страшно, они боятся.
Страхи за время эпидемии изменились. Сначала, когда поступали, спрашивали: у вас хватает аппаратов ИВЛ на всех? Бывали такие тревожные пациенты: рвались из бокса, доказывали, что должны находиться только в реанимации. Теперь, зная о том, что среди тех, кто попадает на ИВЛ, высокая смертность (по статистике 80%), говорят: «Можно ли без него обойтись?» Хотя, если принимается решение о переводе на ИВЛ, у пациента согласия и не спрашивают, тут уже речь идет о жизни или смерти: когда дыхательная недостаточность достигает третьей степени – ни кислородная маска, ни репозиция на животе не помогают, выхода нет – чем быстрее он попадет на ИВЛ, тем быстрее поправится.
Пандемия «сама не рассосалась». Тяжелее других болеют врачи
В стационарах, перепрофилированных под ковид, медики тяжело привыкали к работе в условиях высокозаразной инфекции: мало того, что поведение вируса непонятное, так еще и пугала работа с ним без СИЗов - их просто не было, потом, наоборот, в СИЗах – неудобно, тяжело физически и морально (многим приходится надевать памперсы, если уходят в красную зону надолго). Инфекционистам, говорили, все-таки легче, они этому учились и хотя бы теоретически были подготовлены к такой работе. На самом деле разница между ними только в том, что многие – и медики, и чиновники - думали, что опасность пандемии преувеличена, все само собой рассосется. А инфекционисты общались по телефону с однокурсниками и коллегами из стран, где эпидемия уже началась (Китай, потом Италия, Испания), и знали – не рассосется, то же самое будет у нас.
Как раз в это отделение изначально попадали медицинские работники из разных клиник города: «На отделении есть и доктора, и фельдшеры скорой и санитарочки, и обычные городские жители, которые не имеют отношения к медицине».
- Сложнее всего, конечно, работать с коллегами – врачами, медсестрами, фармацевтами. Даже не потому что они пытаются навязать свое мнение или ими сложно управлять, нет, - говорит Владимир Капацына. - У них просто все по-другому всегда: медицинские работники не хотят увеличивать нагрузку на коллег, первое время пытаются самостоятельно справиться с болезнью и занимаются самолечением. В результате поступают в основном уже в тяжелом состоянии.
Чтобы очки не запотевали. Лайфхак от доктора
Коронавирус выбивает медиков во всех больницах. И в Боткинской они тоже заражаются, может быть, чуть реже, чем в других, – все-таки инфекционисты изначально приучены беречься. Как и все горожане, они надевают перчатки с масками на пути с работы – на работу. В больнице - защитные костюмы. Это целая наука – научиться в них работать так, чтобы оставаться в полной безопасности. Нельзя делать резких движений – герметичность костюма может нарушиться. Надо подогнать под себя респиратор так, чтоб в боксе не потребовалось его поправлять. Если не удалось соблюсти правила поведения в СИЗе, надо, выйдя из бокса тут же продезинфицировать все открывшиеся участки.
Все без исключения жалуются на запотевание очков - через них ничего не видно. Тут Владимир Капацына делится лайфхаками:
- У каждого свои секреты: сначала кто-то вату в нос засовывал, чтобы меньше пара выходило, кто-то намазывает стекла глицерином, кто-то смесью глицерина со спиртом или одним спиртом для обезжиривания поверхности стекла. Есть способ протирания незапотевайками - специальными жидкостями. Хорошая идея - протирать стекла дезинфицирующим мылом, тогда они не запотевают. В общем, методом проб и ошибок, удается и с очками сладить. Хотя. Когда очень жарко, они все равно покрываются влагой. И однозначный вывод, который делаешь только со временем: когда идеально подгоняешь под себя весь комплект одежды, становится легче в нем жить, и очки не так сильно запотевают.
Санитарка диагностирует: «Пациент пошел на поправку»
На трех докторов, включая заведующего, в среднем ежедневно приходится по 15-16 пациентов, иногда бывает и больше - в зависимости от поступления их по скорой. Но на самом деле работает с ними команда: доктора, медсестры, буфетчицы, санитарочки. И на их долю нередко приходится большая часть работы. На санитарках - дезинфекция всего отделения и каждого бокса. На медсестрах – выполнение всех врачебных назначений, измерение температуры, объяснения пациентам, что с ними происходит и что будет происходить, как они должны себя вести в боксе, чтобы получить в случае чего экстренную помощь, как правильно пользоваться кислородом, как их будут лечить и кормить… Особенно много времени у них отнимает общение с поступающими по ночам. Плюс передать все сведения от одной смены – другой. Каждый день – новые пациенты, выписка выздоровевших…
Именно медсестра помогает в составлении «психологического портрета» пациента, чтобы врач мог привлечь его в союзники в борьбе с болезнью. Например, есть такие, кто категорически отказывается осознавать, что у него коронавирус. И врачи с ними соглашаются: «Да, у вас просто инфекционное заболевание. Без названия. ОРВИ».
С этой пока не понятой до конца болезнью очень важно всем быть немножко психологами: когда нет эффекта от лечения, все равно нужен позитивный настрой на выздоровление. Сначала один препарат, потом другой, десятый. Ничего не помогает, пациент не ест, не пьет. И вдруг начинает «выправляться» - тяжелый становится среднетяжелым, потом легким:
- Захожу в палату, а он с удовольствием поглощает все, что у него есть, заедает больничную кашу фруктами и просит еще: «Я наконец почувствовал вкус еды». Это праздник души: мы столько вложили сил, времени, лекарств и, наконец, результат: пошел на поправку, - рассказывает Капацына. - Еще один признак того, что пациент выздоравливает, обнаруживают санитарочки. Они сейчас для обработки используют такую концентрацию хлора, что, кажется, от нее должно умереть все живое, не только коронавирус. И когда они слышат: «Нельзя ли делать менее концентрированным раствор для дезинфекции?», выносят вердикт: «Пациент из такой-то палаты выздоравливает».
(Напомним, один из первых признаков инфицирования COVID-19 – потеря обоняния и вкуса.)
«С нас все начиналось, на нас и остановится»
Бывает, охватывает врача ощущение безысходности: «Когда видишь много народу на улице, в магазинах, в общественном транспорте – без средств защиты, не соблюдающих дистанцию, понимаешь, что скоро это не закончится» - делится Капацына. С другой стороны, говорит, что прогнозы - дело неблагодарное, они зависят от появления специфических лекарств, эффективных методов лечения, вакцины. Так было с пандемией свиного гриппа – она была очень тяжелой, но когда появился препарат, воздействующий прицельно на вирус, специфическая вакцина, люди стали легче болеть и быстрее поправляться. Если ничего этого не будет, значит, ничего и не изменится, по-прежнему в больницы будут доставлять тяжелых и очень тяжелых пациентов. «Мы все-таки надеемся, что эпидемия пойдет на спад, и когда-то этот коронавирус войдет в число сезонных - мы будем сосуществовать с ним, как с гриппом и другими ОРВИ.»
С начала пандемии через отделение Владимира Капацыны прошло 120 пациентов. Ежедневно в нем лечатся от 35 до 45 человек.
- Когда она завершится, подсчитаем спасенных и потери, - говорит инфекционист. - С нас все начиналось, на нас и остановится.
© ДокторПитер