Деньги есть, но вы держитесь. Главный онколог СЗФО объясняет, почему надо учить врачей тратить деньги

14:32, 26.06.2019 / Верcия для печати / 5 комментариев

Финансирование химиотерапии для онкологических пациентов в Петербурге, например, выросло в 2,5 раза, а в некоторых российских регионах - до 10 раз. Алексей Беляев, главный онколог СЗФО, директор НМИЦ онкологии им. Петрова считает, что теперь, когда появились деньги, стало, наконец, понятно: только финансирование не решает проблему лекарственного лечения, да и лечения вообще.

Деньги есть, но вы держитесь. Главный онколог СЗФО объясняет, почему надо учить врачей тратить деньги
Фото: pixabay

- Когда мы говорим о переформатировании всей службы, подразумеваем, что начать надо с простого. Потому что для переоборудования нужны помещения, которые еще надо построить, нужна закупка техники и обучение специалистов работе на ней. А химиотерапия – самая простая составляющая: получил деньги, закупил лекарства и лечи. Но уже на этом этапе мы поняли, что без решения организационных и образовательных проблем, ничего не получится, - считает Алексей Беляев, главный онколог СЗФО, директор НМИЦ онкологии им. Петрова. 

- Алексей Михайлович, почему, несмотря на небывалый прежде рост финансирования, для пациента ничего не изменилось — ни собственно лечение, ни его перспективы?

- Раньше, когда мы говорили об онкологии, неизменно звучали жалобы на недостаточное финансирование медикаментозного лечения, особенно с тех пор, как появились таргетные, онкоиммунологические препараты, стоимость которых запредельная. При этом онкологи должны были, независимо от того, есть деньги на лекарства или их нет, обеспечить всех нуждающихся химиотерапией: пусть самую простую и дешевую, но получить ее должен был каждый пациент.  

А тут враз все изменилось – пошли деньги. Но уже в апреле-мае мы увидели, что они не осваиваются. Организаторы конкурсных процедур не знают, что закупать на торгах, потому что их опыт работы ограничен схемами лечения, состоящими из самых дешевых препаратов. В итоге мы видим крайности. В некоторых регионах закупили в больших объемах дорогие таргетные препараты, но там нет такого числа пациентов, которым они нужны. При этом не закупили сопроводительную терапию - те, кто впервые взялся за лечение новыми дорогими препаратами, просто не знают, какие возможны осложнения от их применения. В других регионах, наоборот, допустим, на 20 нуждающихся в конкретном таргетном препарате закуплены лекарства на курс лечения двух пациентов. Из каких соображений? Они и сами не знают. 

Читайте также: Петербургский онколог: И в лечении рака легкого мы сталкиваемся с чудесами

Существует около тысячи схем химиотерапии, а в некоторых субъектах используется чуть более ста - те, к которым врачи привыкли и хорошо знают. По-прежнему в большинстве случаев стремятся использовать дешевые — простые препараты для всех линий – и для первой, и для третьей. А схемы с этими лекарствами менее эффективны по сравнению с современными.  Потому что, если пациента уже прооперировали, он получил лучевую терапию и простую схему лекарственного лечения, а заболевание прогрессирует, надо думать, какую использовать следующую - современную и более эффективную. При этом деньги есть на современные дорогостоящие схемы лечения, как основного заболевания, так и осложнений, получаемых в процессе лечения, для сопроводительной терапии. 

То есть с исчезновением финансовой проблемы возникла другая (она и прежде существовала, но не была настолько явной) – подготовка кадров. Когда раньше в регионы приезжали наши специалисты и проводили семинары по современной химиотерапии, это был глас вопиющего в пустыне – нас не слышали, т.к. на современную дорогостоящую химиотерапию не было денег и упрекали в том, что мы рекомендуем дорогие лекарства при дефиците финансирования, вызывая тем самым конфликтные ситуации. Теперь деньги есть, но назначать лекарства правильно не умеют. К счастью, эту проблему понимают даже губернаторы многих регионов и включаются в процесс ее решения. Но этот дело небыстрое. 

- Современная химиотерапия — персонифицированная, она требует серьезной диагностики — очень дорогой.

- Да, мы понимаем, что опухоли отличаются не только по локализации и по распространенности, но и по типу - некоторые имеют до 50 подтипов! И лечить каждый из них нужно по-разному. Для этого конкретной опухоли нужно дать точное «имя». А значит, необходимо провести молекулярные и генетические исследования с учетом ее чувствительности к химиопрепаратам, сочетанию химиопрепаратов, либо к комбинированным методам лечения (химиолучевая терапия). А для таких исследований в регионах нет условий: нужна мощная морфологическая лаборатория, не только гистологическая, но и с возможностью проводить гистохимические и молекулярно-генетические исследования. Да, это дорого, но сейчас денег на их оснащение тоже достаточно. Необходимо, чтобы в каждом онкологическом диспансере была современная патоморфологическая лаборатория.

Есть регионы, в которых они уже созданы, закуплено оборудование. А работать так, чтобы выдавать качественные исследования, пока некому. 

Анализ ситуации в регионах показал, что в большинстве лабораторий фактически работает всего один-два патоморфолога, есть дефицит лаборантов. В них выполняются только гистологические исследования, а гистохимические и молекулярно-генетические исследования либо не выполняются, либо их недостаточно. 

Например, превосходную лабораторию несколько лет назад построили в Калининграде, а специалистов, которые могут полноценно ее загрузить, недостаточно. В Пскове - хорошая лаборатория с возможностью проводить даже молекулярно-генетические исследования, но работать в ней пока тоже некому. То есть у нас большой дефицит не только онкологов, но и специалистов смежных специальностей, в том числе патоморфологов. Потому что вырастить хорошего патоморфолога тяжелее, чем хирурга. 

Учитывая катастрофический дефицит этих специалистов, принято решение о создании референтных центров на базе федеральных НМИЦ, чтобы высоким уровнем профподготовки специалистов национальных центров могли пользоваться специалисты из регионов.  

- То есть из всех лабораторий в референтные центры будут стекаться результаты патоморфологических исследований: отсканировали и отправили? И обратно получили готовый результат.

- На самом деле с технической точки зрения это выглядит легко. Но качество исследования зависит от многих обстоятельств – как препарат (опухолевые ткани) обработали, какие срезы отсканировали и прислали. А если что-то сделано не так, как следует, уточнить ничего не получится — специалист референтного центра увидит только то, что ему прислали и что есть у него в компьютере. Правильнее, конечно, присылать блоки, чтобы сами специалисты референтного центра с ними работали. Но для этого нужна еще и система доставки материала для исследований из регионов.

Создание референтнных центров на базе НМИЦ уже началось. Наш Центр онкологии им. Н.Н. Петрова, например, получил почти 70 млн рублей (на все три национальных центра по профилю онкология выделили 200 млн) на закупку оборудования. Но, повторяю, чтобы этот механизм заработал эффективно, лаборантов «с той стороны» надо параллельно обучать правильной подготовке препаратов. 

- В условиях, когда все, имеющее отношение к онкологии, надо переформатировать, перестройку, получается, начали не с того конца? Если нет специалистов, то и перестраиваться некому.

- Национальные центры по профилю «онкология» озадачили обучением и повышением квалификации специалистов в регионах. Мы проводим аудит работы онкологов в прикрепленных регионах – оцениваем как врачи выполняют медицинские рекомендации по обследованию и лечению, как назначают схемы химиотерапии, лучевую терапию, как организована маршрутизация онкологических пациентов в субъекте. Наши эксперты анализируют ситуацию для Министерства здравоохранения и делают выводы: каким оборудованием оснастить, какие лечебно-диагностические технологии и специалисты особенно дефицитны и чему дополнительно необходимо учить онкологов в регионах. Профессиональная подготовка - это многоуровневая система обучения. Тот же форум «Белые ночи» - это, прежде всего, образовательное мероприятие – семинары, мастер-классы с прямым включением в операционные, лекции и т.д. Сам форум –  вершина айсберга. Мы постоянно работаем со специалистами-онкологами из регионов, прикрепленных к нашему НМИЦ: проводятся вебинары, лекции, мастер-классы лечебно-диагностических манипуляций и сложных операций. Технологический - телемедицинский прорыв существенно увеличил наши образовательные возможности. Но запрос на них из разных регионов - разный.

Очень важное звено в цепочке организации диагностики и лечения онкологических пациентов - амбулаторное, и именно оно - самое проблемное. Прежде всего из-за жесткого дефицита кадров. Например, в некоторых субъектах практически нет онкологов первичного звена. На эту должность в поликлинике назначаются другие специалисты, например, терапевты или хирурги, и наделяются относительно простыми функциональными обязанностями онколога: если обращается пациент с подозрением на онкологическое заболевание, его направляют специализированное учреждение для уточнения диагноза. Объективно ситуация такова, что требуемого числа онкологов взять просто негде. Это элита медицинского сообщества, потому что этот специалист должен обладать большим объемом знаний, его нужно долго готовить. Нам предстоит еще реформа в образовании для ускоренной подготовки специалистов в онкологии с несложными функциональными полномочиями для первичного звена. 

- Если во всех регионах терапевтов будут «назначать онкологами», о каком качестве лечения можно говорить? Тем более что на терапевта уже взвалили все, что не успевают выполнять узкие специалисты. Плюс диспансеризация, диспансерное наблюдение…

- Значит, терапевта от чего-то нужно освобождать, обучать и наделять полномочиями онколога. Потому что онкологов первичного звена нам еще долго не будет хватать. Их не хватает даже в Петербурге, дефицит составляет 30-50%, в то время как в Вологде и Пскове  - 60%. Надо озадачиться мотивацией для привлечения онкологов в регионы. Чтобы она появилась, нужны реально работающие социальные программы для молодых специалистов, которые должны знать, что если уедут в регион, то карьера там не закончится, а наоборот, перед ними, как было в советские времена после срочной службы в армии, откроются новые перспективы для дальнейшего образования. Либо, отказываясь от возвращения в мегаполис, он ставит крест на карьере, но получает материальную компенсацию -  квартиру, достойную зарплату. Надо раз и навсегда понять: без хорошо образованных кадров проблемы в онкологии мы вряд ли сумеем решить даже с большими деньгами.

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть, Общество, Онкология

5 комментариев Оставить комментарий

Этот парень научит тратить деньги? Не смешите. Денег не станет совсем!

Неужели кого-то из молодых специалистов и в настоящие дни можно подобными "завтраками" накормить? И так выпускаются "врачами-лечебниками" в 23 (формулировку-то еще какую смешную придумали, лучше бы назвали недоврач). В ординатуру сразу брать не хотят и даже за деньги норовят пару лет отправить поработать, так как участковых терапевтов все меньше. Это уже 25. Потом ординатура (2 или 3? уже запутался) - это уже 28. В 28 лет только приступить к работе, и опять же в ссылку бумажки писать в надежде непонятно на что. Да еще и постоянно думать о каких-то ЗЕТ-ах - где бы каждый год поучиться, за чей счет и в отпуске на конференции за теми же ЗЕТ-ами ездить. И при этом быть дежурным виноватым во всем. При том, что у нормального человека к этому времени уже и семья и дети. Это кем надо быть?

У нас в Питере онкологических центров 3 только в Песочном и Городской онкологический диспансер. И что там онкологи схемы не научились применять?! Господи! У нас везде проблемы,есть деньги или НЕТ! Комитет здравоохранения - недавно руководство сменили,у них какие предложения на этот счет? У нас теперь модно своевременно вброс сделать,а кто разбираться и на нормальные рельсы это ставить будет? Пациенты сейчас жить хотят. Господа чиновники/руководители проснитесь! От рака никто не застрахован.

Зато чиновников от медицины у нас хоть отбавляй! ОНКОЛОГОВ НАДО В КАЖДУЮ ПОЛИКЛИНИКУ! ОСНАСТИТЬ ВСЕ ПОЛИКЛИНИКИ КТ, ФГДЭС И ФКС.

Простая, но плодоносящая схема: основная часть субсидий на развитие Госмедорганизаций бюджетами всех уровней направляется в Комздрав региона. Оттуда – в Госмедорганизации. Подписеобразующих руководителей Госмедорганизаций назначает Предкомздрава сотоварищи из числа социально близких и управляемых. Иногда руководителю преуспевающей медорганизации удается поставить ручного Предкомздрава (вспомним 40 больницу СПб). Сформировавшаяся «рабочая» группа проводит «тендеры», «аукционы» и прочие закупочные мероприятия, на которых бюджетные субсидии пилятся-осваиваются с учётом интересов подписеобразующих лиц. Это никак не соотносится с интересами пациентов и персонала, т.к. руководить назначаются лица, компетентные не в медицине и оргздраве, а в распределении бюджетов. Медицину они отдают на откуп многочисленным и не всегда компетентным замам. Тоже из числа социально близких, понятных и прозрачных. В результате медорганизации постоянно ремонтируются, перенасыщаются томографами и «роботами» Да Винчи (который на самом деле дистанционный эндовидеохирургический манипулятор, только стоит в разы больше). Логистику в них творят некомпетентные, но социально близкие замы. Они же генерят условия документооборота в части работы с пациентами, перегружая медперсонал. А пациент пожинает результаты этой деятельности. Профильные специалисты, в т.ч. онкологи, разбегаются в частные структуры. С федеральными Госмедорганизациями история та же, только субсидии идут через Минздрав. Пока события развиваются от плохого к худшему. Руководители медорганизаций предыдущей генерации смываются новой волной эффективных в части освоения бюджетов менеджеров.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×