— У нас возникает вопрос: «Что будет с рынком через полгода?» Каким образом малый бизнес – частные клиники, которые мы представляем в клубе «Медицинский бизнес навигатор» и защищаем их права, выживут в пластической хирургии, если для многих эти требования невыполнимы? Что будет, если они исчезнут? Останутся только крупные клиники.

Сейчас мы собираем подписи клиник Петербурга, чтобы подать жалобу в Антимонопольную службу для признания этого документа антиконкурентным и отменить его. Это наша задача на ближайшие 1,5-2 месяца. Участники акции - не только клиники пластической хирургии, но и медицинские организации других профилей, в частности, стоматологических, всего под жалобой поставили подписи около 100 клиник Петербурга. 15 октября мы планируем подвести итоги акции и направить жалобу в ФАС. Потому что нам совсем не хочется, чтобы это превратилось в тренд: сегодня кулуарно создается и вводится в действие приказ по клиникам пластической хирургии, а завтра в аналогичном положении оказывается хирургическая стоматология и происходит укрупнение бизнеса вокруг «больших» игроков рынка? А малый бизнес потихоньку будет уходить на второй план и загибаться.

Мы добиваемся, чтобы решение о «Порядках...» было коллегиальным, чтобы и у малого бизнеса, а не только у крупных клиник была возможность для участия в разработке нового «Порядка...» либо внесения поправок в него. Да, услуги на рынке пластической хирургии должны быть качественными и безопасными, но конкурентными.

Любая стандартизация ведет к какому-то прогрессу. Следуя правовым нормам мы можем улучшать конкуренцию, не ущемляя права хороших клиник. Репрессивные меры должны быть направлены против тех, кто работает, не соблюдая никаких стандартов, в подполье, и представляет угрозу для жизни своих пациентов. Но выявлять их очень сложно, это большая работа, поэтому проще «окучить» всех одновременно. Только после введения таких правил, как для клиник пластической хирургии, те, кто работал, не соблюдая законы, так и работают, а честные участники рынка страдают.

Когда приказ будет отменен, необходимо собрать все клиники пластической хирургии, представителей здравоохранения и создать новый «Порядок...», который устраивает всех участников рынка и позволит освободиться от нечистоплотных его игроков, работающих подпольно. Нас устроит и корректировка приказа, которая позволит малому бизнесу в разумные сроки подготовиться к выполнению требований, указанных в «Порядках...».

— Саморегулируемая организация Ассоциация частных клиник Петербурга объединяет более 400 медцентров, это 46 известных брэндов. Мы общаемся со многими регионами, и везде есть проблемы, вызванные проверками Росздравнадзора на соответствия новым Порядкам оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». Приказ Минздрава с одной стороны, оценивается положительно, потому что он направлен на повышение качества услуг в этой области медицины и защиту пациента. С другой, многие участники рынка пластической хирургии возмущены тем, как регулятор выстраивает выполнение своего приказа, как происходило его обсуждение и какие сроки установлены на выполнение его требований.

Напомню, здравоохранение – ведущая отрасль в экономике с точки зрения участия в создании ВВП. А рынок пластической хирургии – это ежегодно более 12 млрд рублей, более 150 тыс операций в клиниках разной формы собственности. Отрасль здравоохранения заинтересована в развитии экспорта медицинских услуг, то есть в увеличении въездного медицинского туризма, а значит, и в развитии пластической хирургии - она входит в пятерку самых востребованных направлений, в том числе у иностранцев. Пластическая хирургия должна быть высокопрофессиональной, удовлетворять потребностям пациента и быть доступной для иностранных пациентов и для жителей разных регионов России. Но что касается доступности, то с этим возникли большие проблемы.

Сроки внедрения нового порядка не позволяют даже хорошо работающим много лет клиникам выполнить все требования, изложенные в приказе Минздрава, если на момент вступления его в силу у них не было рентгеновского отделения, круглосуточной анестезиологической службы, кабинета переливания крови, собственной лаборатории... Как эти клиники – полноценные хозяйствующие субъекты могут остаться в экономическом поле, увеличивая ВВП, в том числе за счет медицинского туризма, и сохранить при этом нужные для отрасли высококвалифицированные рабочие места, за такой короткий период времени? На выполнение новых требований требуется найти помещения (площади) для организации работы новых служб, получить разрешения на их работу от контролирующих органов, провести дополнительные закупки, нанять и подготовить персонал и т.д. Очевидно, что требуется определенное время для приведения этих служб в соответствие с приказом. Но Минздрав достаточного времени не предоставил.

Если бы «Порядки...» полностью противоречили интересам всей отрасли, он бы заслуживал отмены. Но в них есть положительные моменты, поэтому саморегулируемые организации предлагают внести изменения: во-первых, дать время на дооснащение, чтобы не допустить закрытия достойных клиник. А пока - сконцентрироваться на тех участниках рынка, которых как раз достойными назвать нельзя.

Сегодня проверки Росздравнадзора выбивают многие клиники из работоспособного состояния. Из сложившейся ситуации есть системный выход, который работает во всем мире: есть государственный контроль, и есть реальный контроль со стороны профессионального медицинского сообщества как инструмент саморегулирования. И мне кажется, пластические хирурги в условиях конкурентного рынка, заинтересованы во внедрении такого инструмента для обеспечения «чистоты» своих рядов, заинтересованы в том, чтобы на рынке работали достойные игроки высокого уровня. Поэтому актуально создание саморегулируемой организации пластических хирургов, у которой в условиях цифровизации здравоохранения будут большие возможности: от оценки реального уровня качества условий и результатов работы хирургов и клиник до перспективного рейтингования. Причем, критерии оценки качества и безопасности деятельности для клиник пластической хирургии должны соответствовать основным мировым трендам, что позволит привлечь дополнительный поток иностранных пациентов. Но и цена должна быть конкурентоспособной, она зависит, в том числе и от уровня оснащенности клиники.

Может быть, многие клиники могли бы сконцентрироваться на определенном спектре услуг и тогда большие инвестиции в создание новых служб для них не будет обязательным. В любом случае необходимо обеспечить обсуждение и профессиональное аргументированное обоснование всех лицензионных требований в зависимости от спектра оказываемых услуг и от возможности поддержания высокого уровня качества.

— Медицинские организации должны согласиться, что с точки зрения качества медицинской помощи «Порядок...» написан правильно. На операционном столе, в наркозе, в послеоперационном периоде может случиться что угодно, и клиника должна быть готова справиться с любым осложнением. Указанное в «Порядке…» оборудование требуется не чрезмерное – рентгендиагностический комплекс или КТ, маммограф или МРТ. То есть можно обойтись и без большой дорогостоящей техники, клиника пластической хирургии осилит такие затраты.

То же – анестезиологическая служба. Честно говоря, не понимаю, как можно оказывать хирургическую помощь без штатного круглосуточного анестезиолога. СМТ - многопрофильная клиника, есть и КТ, и МРТ, и круглосуточная анестезиологическая служба и отделение переливания крови и собственная лаборатории. Эти подразделения работали и до появления новых требований к пластической хирургии, иначе и быть не должно: даже если погибнет 1 из тысячи пациентов – это страшная трагедия. Но я согласен с представителем Ассоциации частных клиник: если до этого момента у клиники не было оборудования, указанного в «Порядках…», то сроки, обозначенные в приказе, действительно, поставлены нереалистичные. Например, невозможно быстро открыть рентгенкабинет: нельзя просто купить аппарат, установить его и начать работать. Надо создать условия в этом кабинете так, чтобы Роспотребнадзор не предъявил претензий ни к ним, ни к соответствующей документации на помещение, в котором он устанавливается. Только подготовка к установке занимает 1-2 месяца. С одной стороны, кто-то никогда сделать этого не сможет, например, оттого, что площади клиники ограничены. Значит, вряд ли останется на рынке. А кто-то готов выполнить все требования, но объективно на их выполнение требуется не менее полугода.

То есть необходим некий переходный период для выполнения всех требований, обозначенных в приказе Минздрава. Работать ли в это время – сложный вопрос. Потому что качество оказания медицинской помощи окажется под вопросом.

Неслучайно Росздравнадзор приостанавливает действие лицензии для каких-то клиник. Причины приостановки разные – кому-то требуется дооснащение для соответствия стандартам, у кого-то нет специалистов с должным образованием. И третий момент, который послужил поводом для приостановки или даже отзыва лицензии, – всевозможные несоответствия используемых расходных материалов и медикаментов (несертифицированных, просроченных, хранящихся в несоответствующих условиях). И если это так, то в этих случаях нет смысла рассуждать о целесообразности закрытия таких клиник.

Я считаю, что «Порядки...» правильно и вовремя созданы, чтобы привести в соответствие современным требованиям качество оказания помощи в этой области медицины. И если мы это сделаем, люди будут понимать, что в Петербурге – качественная пластическая хирургия, профессиональные хирурги и соблюдение всех стандартов. Это только увеличит стоимость и ценность услуги.

Но действительно, в сегодняшних условиях следует дать возможность клиникам подтянуться к стандартам в течение какого-то времени, не закрывая их. А на период «перестройки» мы можем всех пластических хирургов, временно оставшихся без работы, пригласить к себе. Готовы предоставить площадку тем, кто испытывает сложности. Кроме того, у нас есть совместные образовательные городские проекты, мы готовы к сотрудничеству как с городом, так и с регионами.

— Очевидно, что тем клиникам, в которых уже имелись необходимые условия на момент принятия приказа Минздрава, проще выполнить новые требования, чем тем медицинским организациям, в которых этих условий не было. В конечном счете, всем необходимо будет выполнить требования законодательства, а кто не сможет, должен будет уйти с рынка.

Нас в этом смысле больше волнует неоднородная практика Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области, который в одинаковых ситуациях принимает разные решения.

В отдельных процессах, по заявлению Росздравнадзора о привлечении к административной ответственности того или иного медицинского учреждения в связи с отсутствием определенного оборудования, клиника может быть освобождена от административной ответственности по такому критерию, как «малозначительность». В других процессах - их большинство – невозможно даже переквалифицировать административный состав с 4-й части статьи 14.1 КоАП РФ, на 3-ю, а это существенная разница. Привлечение к ответственности по 4-й части статьи 14.1 за нарушение лицензионных требований и условий может повлечь административное приостановление деятельности клиники. В то время как 3-я часть не предусматривает такой санкции. Таким образом получается, что за невыполнение требований приказа Минздрава одни клиники полностью освобождаются от административной ответственности в связи с малозначительностью деяния, другие - привлекаются за грубое нарушение лицензионных условий, что потенциально может привести к закрытию. При этом совершают они одинаковые нарушения.

В целом мы позитивно оцениваем эту инициативу Минздрава РФ, поскольку полагаем, что в отрасли действительно следует навести порядок. В некоторых случаях, которые получили широкую огласку в СМИ, оказание медицинской помощи проводилось с грубейшим нарушением законодательства.

Если говорить о рынке в целом, уверен, в ближайшей перспективе мы достигнем баланса между созданием реальной конкурентной среды и необходимыми условиями безопасного предоставления медицинских услуг пациентам.

— Эстетическая хирургия – детище реконструктивной хирургии, которая развивалась в основном в травматологии, онкологии, сосудистой хирургии, акушерстве и гинекологии, комбустиологии, урологии и других хирургических областях медицины, где реконструкция требуется для спасения жизни, восстановления трудоспособности пострадавшего, возвращения его в общество. И тот прогресс, который мы получили в методах эстетической пластической хирургии и современных возможностях специальности, конечно, связан с переносом в нее реконструктивных техник. Назвать эстетическую хирургию социально значимой отраслью по принятым в медицине стандартам нельзя, это хирургия индивидуума, решающая конкретные задачи. Но сейчас это она очень востребована, и это одна из причин ее ухода в бизнес. И здесь произошла определенная деформация, которую нужно устранить - вернуть ее из индустрии красоты в медицину.

Как медицинская специальность в нашей стране пластическая хирургия узаконена только в 2009 году, и ее появление дало толчок стихийному развитию рынка. Специалистов стало больше, эта услуга стала более доступной, но более коммерчески ориентированной. И желание вернуть это направление в медицину мне кажется гуманным и благородным.

По статистике, в развитых странах 1 пластический хирург – на 50 - 60 тыс населения. В Петербурге 1 – на 56 тысяч населения. А в Москве в этом бизнесе – более 300 клиник: 1 хирург приблизительно на 25 тысяч человек. Для чего столько специалистов в отрасли, которую нельзя отнести к социально значимой?

Опыт по подготовке специалистов был взят в странах, где пластическая хирургия давно стала большой отраслью медицины. Но интегрировать чужой опыт непросто, необходимо учитывать национальные особенности. Если брать американскую школу эстетической хирургии, то, как отдельное направление в медицине она существует с 1946 года – почти 90 лет. Становлению нашей школы формально менее 10 лет. За это время выявились стратегические ошибки, которые надо исправлять, и уже пришло понимание, как это делать. Сейчас создаются профессиональные стандарты, направляются ресурсы на то, чтобы изменить образовательные программы, увеличивается продолжительность обучения в ординатуре до 5 лет по схеме 3 + 2 – два года общая хирургия, три – специализированная. Ждем ответа от Минздрава по поводу легитимности профессиональной профпереподготовки. Как только мы его получим, всех оповестим и для многих пластических хирургов он будет основанием для продолжения практической деятельности.

Сегодня выстраивается вертикаль: Министерство здравоохранения – главный специалист Минздрава - частная клиника — врач. Она работает в одну сторону – вниз. Потому что частная клиника существует за счет того, что Министерство здравоохранения подготовило ей специалиста. В основном – на бюджетной основе и за незначительную плату (профпереподготовка) они стали пластическими хирургами. А что обратно? Пациент получает осложнения и государство вынуждено за бюджетные деньги спасать жизнь пациента. Почему такое неравномерное распределение обязанностей? Где ответственность бизнеса за ситуацию, которая привела к такому развитию событий? Как бизнес допустил, что столько пациентов умерли в одной клинике, например?

В начале прошлого года ко мне обратилась пациентка с грубой рубцовой деформацией всей поверхности лица. Оказалось, что более года назад ей выполнили лазерную шлифовку лица в одной из украинских клиник. Осложнением процедуры стал глубокий ожог кожи и сейчас она не работает, ходит только в маске и ей требуется серьезная реконструктивная операция.

У нас в Петербурге, к счастью, стабильная ситуация и одна из самых сильных школ пластической хирургии. После организации на кафедре СЗГМУ им. И.И. Мечникова российско-израильского конгресса, посвященного сложной хирургии лица, мы еще раз в этом убедились. Правда, объемы хирургических вмешательств несопоставимы: 300 клиник в Москве против 50 - в Петербурге. А, естественно, чем меньше количество операций, тем меньше осложнений.

После вступления в силу Порядка оказания медпомощи по профилю «пластическая хирургия» я вижу пессимистические настроения от участников рынка, они – в ожидании худшего. На самом деле я считаю, что это позитивное движение. Хотя каким-то игрокам придется уйти с рынка. Вероятнее всего, ими будут не самые сильные представители специальности.

В любом случае, развитию пластической хирургии РФ способствует консолидация усилий государственного здравоохранения и частного сектора. Реконструктивная хирургия как принадлежала Минздраву, так там и остается, потому что это дотационное направление развития медицины, ресурсы, которые нужны для развития специальности, для большинства частных клиник неподъемны. Например современные микроскопы с 3D-оптикой позволяют работать с увеличением в 50 раз даже не на микро-, а на супермикроуровне. Это другой мир, в котором можно решать такие проблемы, которые не сможет решить частный сектор среднего звена. Все технически сложные работы выполняются только профессионалами в хорошо оснащенных клиниках. При этом важно, чтобы бизнес ценил хороших специалистов, и специалист понимал, что организовать его работу клинике непросто. И когда это взаимопонимание придет, мы выйдем на новый рубеж. Россия – одна из восьми стран в мире, которая выполнила успешную трансплантацию лица и ей под силу справится с существующими проблемами и создать достойный имидж специальности.

Вряд ли можно сопротивляться предложениям о внесении изменений в «Порядок...». Да, он уже принят, но с чего-то надо было начинать менять ситуацию в пластической хирургии. Однако я не могу поддержать предложение выделить малую хирургию, которая сможет существовать по старым требованиям. Врачебная деятельность очень сложна, в ней слишком высока цена ошибки. Даже малоинвазивная операция уже на операционном столе может перейти в более обширную, требующую расширения, а иногда без оказания адекватной экстренной помощи может привести и к летальному исходу. Не существует абсолютно безопасных хирургических вмешательств.