Петербуржцы перестали жаловаться на взимание денег в городских клиниках

09:40, 07.10.2016 / Верcия для печати / 2 комментария

Как в ОМС проникает настоящая страховая медицина и нужны ли пациентам страховые поверенные? На этот и другие вопросы «Доктора Питера» отвечает Алексей Кузнецов, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада, генеральный директор компании «Капитал Полис».

Петербуржцы перестали жаловаться на взимание денег в городских клиниках

- Алексей Николаевич, Минздрав ввел в систему ОМС новую должность — страхового представителя. Как ваши страховые представители работают с пациентами и насколько целесообразно было введение этой должности?

- Когда, по новым правилам, потребовалось ввести страховых представителей, ими стали специалисты, которые и прежде работали с пациентами. Только их задачи в части защиты прав застрахованных стали намного шире и сложнее. Могу точно сказать, что наши услуги не стали хуже с их появлением. Наоборот, статистика показывает, что со второго квартала, когда мы ввели страховых представителей, у нас даже количество жалоб сократилось: если в первом было 204 зафиксированных жалобы (из них 17 - на качество медицинской помощи, обоснованными признаны 13), то во втором квартале — 119 жалоб, из них на качество — 4, обоснованными признаны 3). Теоретически так и должно быть. Но на основе данных по двум кварталам однозначные выводы делать нельзя, пока мы просто смотрим на цифры. Надо время, чтобы понять, что на них повлияло: работа страхового представителя или работа по экспертизе качества, которую мы проводим из года в год. Например, в 2015 году мы провели 50 тысяч экспертиз, в том числе качества медпомощи. Причем экспертизы не только плановые, но и по жалобам пациентов. Мы заинтересованы в том, чтобы наши застрахованные были довольны лечением, поэтому регулярно их опрашиваем - выясняем удовлетворены ли они медицинской помощью (по телефону или с помощью анкетирования). На основании полученной информации даем рекомендации руководству больниц и поликлиник.

Читайте также: Как обследуют петербуржев с полисом ОМС в центрах здоровья

А в целом система страховых представителей для Петербурга не ноу-хау, она давно работает во всех крупных стационарах: там представитель одной из страховых медицинских организаций (СМО) следит за соблюдением прав всех застрахованных в системе ОМС при получении медицинских услуг, наша зона ответственности — Покровская больница.

- Все ли жалобы обоснованы? На что жалуются чаще всего?

- Обоснованными признаются около 80% жалоб. Чаще всего жалуются на организацию медицинской помощи в поликлиниках. Жалоб на длительные сроки при плановой госпитализации практически нет — наших застрахованных госпитализируют своевременно.

- Под «организацией медпомощи» вы понимаете и срыв сроков своевременной диагностики?

- Жалобы на предоставление КТ или МРТ-диагностики, действительно, бывают. В сроки, установленные законодательно, клиники иногда не укладываются, поскольку в этом году они были сокращены: для КТ, например, с 30 до 20 рабочих дней, а при подозрении на онкологию - до 10 рабочих дней. Но мы оперативно реагируем на эти жалобы и справляемся с проблемой.

- Человек поступает в больницу с пиелонефритом, но просит (раз уж все равно оказался в больнице) сделать диагностику, скажем, шейного отдела позвоночника. Клиника отказывает, он жалуется в СМО. Как реагируют на такие жалобы страховщики?

- Есть четко прописанные процедуры, по которым, в соответствии с клинико-статистическими группами (КСГ), назначается обследование и лечение. Если услуга, о которой просит пациент, не входит в стандарты оказания медицинской помощи, действующие для его диагноза, то никакая страховая компания ее не согласует. А если медучреждение эту услугу все-таки окажет без весомых аргументов в ее необходимости, и эксперты СМО выяснят это в ходе проверки, то клинике откажут в ее оплате.

- Терфонд ОМС утверждает, что в стационарах есть (должны быть) все необходимые препараты для лечения, а если какое-либо лекарство или расходные материалы предлагают приобрести, не предложив бесплатной альтернативы, надо сразу обращаться в страховую компанию. Но лекарство нужно здесь и сейчас, а клиники в кризис не всегда могут покупать современные препараты. Что лучше для исхода лечения — жаловаться в страховую и когда-нибудь получить лекарство или купить его самому?

- Если есть жалобы на отсутствие препаратов, страховщик обращается в клинику, и они там находятся. Сейчас везде экономическая ситуация непростая, и в государственных клиниках и в частных. Мое мнение: если руководство не понимает, как сделать так, чтобы минимальный набор препаратов был в больнице всегда, то это проблема не системы здравоохранения, а конкретного управленца. Финансирование больниц достаточное, чтобы обеспечить хотя бы минимально необходимым набором лекарств и диагностикой. Да, сверхсовременными лекарствами, возможно, они обеспечить не могут, не во всех больницах есть МРТ, не везде есть комфортные палаты и хорошее питание. Но тот минимум лекарств, который от них ожидают, должен быть. В конце концов, государственным клиникам разрешается зарабатывать на платных услугах и расходовать заработанное на те же лекарства.

- Но есть ситуации, в которых врач честно предлагает альтернативу: либо не очень современный препарат - бесплатно, либо высокоэффективный - за свой счет. Пациент (родственники) выбирает «хороший», а потом жалуется в свою СМО, что его «заставили» купить дорогое лекарство. Как СМО относится к этому?

- Я считаю, что это нормальная практика, когда пациенту предоставляют право выбора. Нужно просто все правильно оформить. Если такого оформления нет, мы вынуждены принимать меры — учреждение должно будет вернуть деньги пациенту. Но я могу вам сказать, что за последние два года такие жалобы исчезли совсем. Их нет. Здесь, вероятно, две причины. Первая - деньги перестали брать «на ровном месте». Вторая - видимо, пациенты (их родственники) понимают, что предложение звучит не потому, что врач хочет на этом лекарстве нажиться, а потому что оно более эффективное.

Читайте также: Топ-10 бесплатных медуслуг, за которые незаконно требуют деньги

- Если пациент с полисом добровольного медицинского страхования (ДМС) госпитализируется в государственную клинику, у него будут проблемы с лекарствами, задержкой обследований?

- Если страховая программа предусматривает покрытие всех необходимых во время лечения  расходов, то он лишен любых проблем. Лечится он препаратами, предусмотренными стандартами, решение о необходимости их использования принимает врач, ограничений, по сути, нет. Если требуется дорогой препарат, который клиника не закупает, и он действительно необходим пациенту по показаниям, врач связывается со страховой компанией и мы его привозим.

- Когда завершалась программа модернизации системы здравоохранения, в ОМС говорили, что добровольное медицинское страхование и частная медицина станут невостребованными, поскольку оборудование и уровень обслуживания в государственной системе здравоохранения будут сопоставимы с тем, что обеспечивает полис ДМС и частные клиники.

- Отчасти эти надежды оправдались - в плане возможностей государственная медицина сделала большой шаг вперед. В Петербурге есть районные поликлиники, которые по своему оснащению и антуражу не уступают частным клиникам. Но при выборе пациенты оценивают не только рациональные, но и эмоциональные аргументы. Показательный пример: в некоторых регионах чиновники имеют полисы ДМС в соцпакете. У них спрашивают: «Зачем вам ДМС, когда есть ОМС?». По-моему, ответ очевиден.  

И кроме того, говоря о необходимости предоставлять помощь бесплатно, чиновники сами подталкивают государственные учреждения к наращиванию объемов платных услуг. Много ли найдется пациентов, готовых оплатить, скажем, высоко-технологичное лечение из своего кармана? А деньги зарабатывать надо, значит, большие заработки учреждению может обеспечить только ДМС.

- Что для страховой компании более прибыльно ДМС или ОМС?

- Говорить о прибыльности в системе ОМС нет смысла: прибыль равна нулю, мы работаем без прибыли — все уходит на покрытие необходимых затрат. Кроме того, мы всегда участвуем в социально значимых городских проектах – создании сall-центров, пунктов забора биоматериалов, «вежливых регистратур»… Это тоже солидные расходы.

- Чем в кризис отличаются сложности в системе ДМС и ОМС?

- Отличий немного. В системе ОМС, где работают в основном государственные клиники, главная проблема – недофинансирование. Хотя нельзя сказать, что оно критичное, по большому счету они финансируются неплохо, нам есть с чем сравнивать. В ДМС много частных клиник, но и у них та же проблема – деньги. Стоимость медуслуг растет, они ищут пациентов, а их число сейчас сокращается, потому что сокращается платежеспособность пациентов. А в кризисные времена, если есть возможность получать бесплатный не очень вкусный хлеб в государственной булочной, человек не станет тратить деньги на вкусный хлеб в коммерческом магазине.

Для страховщиков это тоже проблема – с ростом стоимости медицинских услуг в медицине мы должны увеличивать стоимость полисов.

- Как она вырастет в 2017 году?

- Цена полиса ДМС растет медленнее, чем цены в клиниках: если медицинские услуги в целом дорожают на 20%, стоимость полиса вырастает в среднем на 5-10%. В 2017 году, мы прогнозируем такой же рост. Причем при формировании цены страховщики ориентируются на рост стоимости медуслуг в текущем году, не заглядывая в будущее, иначе стоимость полиса может вырасти так, что клиент эти суммы осилить не сможет.

-  Вы можете сделать прогноз ситуации на рынке медицинского страхования на будущий год?

- Результат первого полугодия 2016 года — рынок в Петербурге стагнирует, то есть не растет не падает: 0,1% роста. А в целом по России рынок немного растет - +4%, в Москве рост составил 14%. И эти показатели сохраняются второй год подряд. В 2017 году ситуация не сильно изменится, рынок добровольного медицинского страхования будет продолжать стагнировать. Если он не будет падать, это будет уже неплохо, если вырастет на 5% - очень хорошо.

- В петербургской системе ОМС осталось всего две городские (региональные) компании. Испытываете ли вы давление со стороны всероссийских страховых компаний? Поддерживает ли свои компании город?

- Город, конечно, мог бы поддержать, но этого не происходит. Например, для нас — огромная проблема открыть пункт выдачи полисов в районной поликлинике, потому что изначально у нашей компании не было районов, мы работали по производственному принципу. Но никакой поддержки мы не находим. А то, что отсутствие поддержки региональных компаний чревато последствиями, стало понятно после ухода с рынка «Авесты» и «АСК-меда». Такими темпами в Петербурге все страховые организации станут московским. Дальше дело дойдет до того, что медучреждения станут московскими филиалами? Доживем и до времен, когда комитет по здравоохранению тоже московским станет?

При этом все понимают, что чем меньше страховщиков, тем меньше конкуренции между участниками рынка, а в результате — качество лечения ухудшается, растут цены.

Что касается давления, то региональные компании испытывают его не только со стороны крупных федеральных страховщиков, у которых есть деньги на масштабную агрессивную рекламу, на открытие дополнительных площадок. На первом месте по силе давления - Центробанк, ужесточающий нормы и правила, которым необходимо соответствовать. Нас заставляют вступать в саморегулируемую организацию, содержание которой стоит денег, вводят новый план счетов, который требует серьезных затрат на обновление IT-платформы, принимают новые правила по увеличению уставного капитала. Совершенно непонятно, зачем компании, работающей в системе ОМС, уставный капитал в 120 млн рублей? Ужесточаются нормативы по размещению собственных средств и резервов, тем самым сокращаются возможности, с помощью которых можно покрывать расходы, и усложняется ситуация на рынке.

- С другой стороны, «Капитал Полис», хоть и региональная, но не такая уж и маленькая компания.

- Для Петербурга – да, если не крупная, то одна из крупных региональных компаний. Из 260 российских страховых компаний по итогам полугодия 2016 года мы — на 76-м месте. То есть - крепкий середняк. Но страховой рынок, как ОМС, так и ДМС сильно сконцентрирован, первые 20 компаний контролируют около 80% рынка. А первые чуть ли не 100 — чуть ли не 99%.

- Не стоит ли в таком случае с ДМС идти в регионы, где рынок все-таки растет?

- Для региональных компаний, таких, как наша, главное - не распыляться. Мы всегда были сконцентрированы на Петербурге и в другие регионы идем только за нашим клиентом — петербургской компанией, которая открывает филиалы в других регионах страны и заключает договор с «Капитал Полис». Мы создали службу ассистанса, заключили договоры с ведущими медицинскими учреждениями в стране по всем регионам и можем организовать добровольное медицинское страхование в любом городе России. Но при этом мы не открываем там филиалы и не продаем там наши полисы, мы обслуживаем только петербургские компании. Думаю, что это и есть путь к успеху для регионального страхового бизнеса: «Макдональдсы» и «Кока-кола» есть во всех городах мира, но рядом с ними всегда есть местные бренды, которые пользуются популярностью.

Читайте также: Как в Петербурге проводится диспансеризация

Валентин Сорокин

© Доктор Питер

Рубрики: Права пациента

2 комментария Оставить комментарий

"Петербуржцы перестали жаловаться на взимание денег в городских клиниках".


Просто, они стали жаловаться на другое. Бесплатное лечение не помогает. Не вырастают новые прокуренные сосуды, изношенные суставы, запущенная онкология... Ну или, просто, не дозвониться до....

Тему поменяли...

Когда денег (благодаря Набиуллиной, Кудрину и Ко) мало, мелкие игроки финансового рынка вытесняются или поглощаются крупными. Такова их участь при капитализме. Смириться трудно, но придется.

В новой Думе рассматривается предложение, что осуществление страховой медицинской деятельности будет возможно только страховыми медицинскими организациями с преобладающей долей или вкладом государства в уставном капитале. Ожидается, что таким образом рынок медицинских страховых услуг перейдет в управление государства, и в связи с этим граждане будут уверены в том, что гарантированно получат медицинскую помощь.

ГАРАНТ.РУ: http://www.garant.ru/news/941397/#ixzz4MUeU9IwZ

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×