Правительство просят отменить систему страховых поверенных

15:50, 29.06.2016 / Верcия для печати / 1 комментарий

Правительство просят отменить введение системы страховых поверенных. Такое письмо направили премьер-министру глава профильной комиссии Общественной палаты и глава «Лиги защитников пациентов». По мнению авторов письма, новые посредники между врачами и пациентами будут работать в интересах страховых компаний, а не пациентов.

Глава комиссии Общественной палаты по социальной политике Владимир Слепак и президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский направили премьер-министру Дмитрию Медведеву письмо, в котором просят отменить введение системы страховых поверенных. Об этом пишут сегодня «Известия». Страховые поверенные — это специалисты страховых компаний, которые должны будут индивидуально работать с застрахованными пациентами. В частности, консультировать по выбору клиники и врача, напоминать о профилактических мероприятиях вроде диспансеризации или медосмотра, а также сопровождать весь процесс лечения и отслеживать соблюдение прав каждого застрахованного. Между тем, авторы письма считают, что страховые поверенные будут работать за счет фонда обязательного медицинского страхования в интересах страховых компаний, а не пациентов.

Читайте также: Медстраховщикам прописали обязанности по работе с застрахованными

По мнению Александра Саверского, защита прав застрахованных уже более 20 лет входит в функционал страховых компаний, но число недовольных качеством оказанной медпомощи меньше не становится. По мнению эксперта, основной задачей страховых поверенных станет перевод платных медицинских услуг в страховую плоскость и лоббирование интересов определенных лечебных учреждений. Не видит смысла в нововведении и Владимир Слепак.

- Сейчас введены лишь новые слова — «страховой поверенный», чтобы создать видимость активности по улучшению ОМС по указанию руководства страны, — говорит председатель комиссии ОП по социальной политике, трудовым отношениям и качеству жизни граждан. — Государство находит средства на весьма сомнительные проекты, но не находит денег на лекарства и врачей, которых хронически не хватает. Это вызов здравому смыслу.

Читайте также: СовФед предлагает упразднить страховую медицину, Минздрав - против

Как сообщили журналистам в пресс-службе Минздрава, на одного страхового поверенного будет приходиться 20 тысяч застрахованных. Обучение специалистов различного функционального профиля — от оператора контакт-центра до высококвалифицированного врача-эксперта - возьмут на себя страховые компании. Но и по словам президента «Лиги защитников пациентов», и по данным страховщиков, поверенные будут получать зарплату из фонда ОМС. По словам заместителя гендиректора страховой компании «СОГАЗ-Мед» и руководитель комитета по связям со СМИ Межрегионального союза медицинских страховщиков Сергея Палехова, страховые компании получают за свою работу около 1% от суммы, которая выделяется фондом ОМС на работу лечебных учреждений - на эти деньги и планируется содержать страховых поверенных.

Подготовка страховых поверенных уже проходит на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова — с мая там обучили около 300 специалистов.

Рубрики: Медицинская власть

1 комментарий Оставить комментарий

Страховые представители – фундаментальный шаг сферы ОМС по пути восстановления нарушенных прав и законных интересов пациентов.

Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член Общественного совета при Минздраве России, д.м.н., проф. Алексей Старченко

С недоумением прочитал статью в Известиях от 29 июня 2016 «Правительство просят отменить посредников между врачами и пациентами (http://izvestia.ru/news/619908#ixzz4D9JskBel»), в которой рассказано о письме главы комиссии Общественной палаты по социальной политике В. Слепака и президента «Лиги защитников пациентов» в адрес премьер-министра России Д.А. Медведева с просьбой об отмене введения системы страховых представителей.
Аргументы подписантов при этом носят абсолютно необоснованный характер, скатывающийся до уровня непрофессиональных слухов… Рассмотрим их по порядку изложения в статье.

1. «Страховые поверенные будут работать за счет фонда обязательного медицинского страхования в интересах страховых компаний, а не пациентов».
По меньшей мере, странно, что эксперты, погруженные в проблемы пациентов на протяжении многих лет, не поняли главной цели введения института страховых представителей. До сих пор страховые медицинские организации (СМО) в реализации своей главной задачи – защите законных прав и интересов пациентов «били по хвостам» страховых случаев: проводили экспертные действия при уже нарушенных правах пациентов, когда уже возникло осложнение после медицинского вмешательства, ятрогения или летальный исход. В этих обстоятельствах результат экспертной деятельности СМО может быть направлен только на возмещение морального и материального жизни и здоровью пациента, но не на предотвращение этого ущерба. Если беременная пациентка с тяжелой патологией беременности умерла на этапе медицинской помощи, где ее в соответствие с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи быть никак не должно, например, в обычном родильном доме, так как характер ее патологии требует оказания акушерской помощи в перинатальном центре, то СМО в результате экспертного рассмотрения жалобы родственников умершей женщины могла только способствовать родственникам на основании акта проведенной экспертизы качества медпомощи получить в суде возмещение морального и материального вреда. Восстановить же права умершей матери и предотвратить этот исход и ущерб при таком подходе не представляется возможным. Восстановление прав уже умершего пациента невозможно! Введение же института страховых представителей в массовом порядке преследует важнейшую цель – создание возможности восстановления нарушаемых прав пациентов при оказании медицинской помощи, не дожидаясь летального исхода. В данном примере – это указание страхового представителя СМО администрации родильного дома на нарушение ими этапности, предусмотренной порядком оказания помощи, и требование его соблюдения – перевода в перинатальный центр, т.е. восстановление нарушенного права «он лайн», при жизни пациентки, не дожидаясь летального исхода страхового случая.
Что в этой схеме, по мнению подписантов, направлено исключительно на интересы страховой компании, а что на интересы беременной или роженицы? СМО заинтересована сохранить жизнь своей застрахованной и в медицинском гуманитарном смысле сохранения жизни матери и ребенка, и в экономическом – за ее сохраненную страховым представителем жизнь страховая компания будет много лет получать средства подушевого норматива. Такие же средства подушевого норматива будет много лет жизни пациентки получать и поликлиника, к которой она прикреплена. Неужели такая деятельность страховых представителей, направленная на «он лайн» восстановление нарушаемых прав пациентов не в интересах самих пациентов?
А чем же пытались заниматься сами сотрудники «Лиги защитников пациентов» на протяжении последних 10 лет, отстаивая в судах интересы родственников умерших беременных женщин, также «били по хвостам», не имея возможности без наличия доверенности восстанавливать их нарушаемые права при жизни? Думается, что их протест против создания Минздравом России массового механизма восстановления нарушаемых прав пациентов является обычным методом их конкурентной борьбы, т.к. страховые представители будут иметь право действовать без доверенности, в массовом порядке и бесплатно для пациентов в отличие от многих медико-юридических бюро и организаций по защите прав пациентов, предоставляющих платные консультационные услуги…

2. «…функции защиты прав застрахованных и так лежат на страховых компаниях уже более 20 лет, однако количество граждан, недовольных оказанной медицинской помощью, не становится меньше».
Смешной аргумент, основанный на перестановке причины и следствия: именно вследствие массовой экспертной деятельности СМО (по данным ФФОМС, в год проводится около 5 млн. экспертиз качества медицинской помощи и выявляется около 3 млн. дефектов ее оказания) пациенты стали понимать, что могут добиться компенсаций причиненного оказанием медпомощи вреда жизни и здоровью при помощи СМО, именно поэтому число недовольных пациентов растет, т.к. растет их информированность о том, что такое дефект и как получить компенсацию за него.
Точно такое же «алаверды» можно предъявить и самой «Лиге» и аналогичным, подчеркну, нужным организациям: чем больше работает Лига, тем больше в нее обращений!
Лукавость письма защитников пациентов премьер-министру России подчеркивается их постоянными из года в год жалобами в СМИ об отсутствии в России системы учета дефектов медицинской помощи. Но при этом система учета, сложившаяся в системе ОМС ими полностью игнорируется!



Введение института страховых представителей как раз и направлено на совершенствование системы учета дефектов медпомощи и оперативного их пресечения причем в массовом порядке, а не в единичных случая, которые могут быть осуществлены разрозненными правозащитниками. Я, как, руководитель «Национального Агентства по безопасности пациентов и независимой медэкспертизе», понимаю, что могу помочь единицам пациентов, тогда как система страховых представителей это будет делать массово!
Я ни в коей мере не умаляю заслуг «Лиги защитников пациентов», это нужная и важная инициативная организация, но она не в силах самостоятельно помочь миллионам пациентов в России. Зачем тогда препятствовать деятельности по улучшению жизни пациентов другим – массовым общественным институтам? Мы же помним идеи Лиги по созданию институтов здравоохранной прокуратуры или омбудсмена по правам пациентов при Президенте РФ. Что это, как не попытка создания массового института восстановления прав пациентов. Но, как мы видим, на принципиально иной почве: и омбудсмен и здравоохранный прокурор – это чиновничество! А в системе ОМС страховые представители – это не чиновники с креслами, это – обычные простые пациенты и рядовые врачи, которые отлично знают сложившуюся систему сдержек, противовесов и интересов в здравоохранении, не отягощенных заботой о самосохранении.
Полагаю, что премьер-министр России, понимая важность и спорадического частного (организации правозащитников) и массового общественного (страховые представители СМО) институтов предложит авторам обращения совместно координировать свою деятельность, участвовать в законо- и нормотворческой деятельности, а не вступать в сомнительную конфронтацию друг с другом.
Я, к примеру, вместо того, чтобы отрицать положительные изменения – предлагаю дополнительные конструктивные механизмы защиты прав пациентов, видя, что система ОМС разворачивается к пациенту.
Для того, чтобы реализовать на практике эту цель о прижизненном восстановлении прав пациентов необходимо формировать базы пациентов в ЛПУ с доступом к ним страховых представителей уже с момента поступления больного, на 3 сутки вносить оформленный полный клинический диагноз и профиль отделения, в котором находится пациент, планируемые методы диагностики и лечения, тогда страховой представитель в режиме «он лайн» сможет определить правильность этапа нахождения больного и профиля отделения. Такая система под названием «Кардиорегистр» уже пару лет успешно реализуется ТФОМС Санкт-Петербурга в отношении кардиохирургических пациентов, результатом такого «он лайн» врачебного и экспертного наблюдения является своевременное проведение кардиохирургических операций и снижение летальности от острого коронарного синдрома при абсолютной прозрачности и препятствию коррупционности.
Защитникам прав пациентов хорошо известно, что добиваются реализации своих прав пациенты, которые открыто агрессивно и темпераментно отстаивают свои права, а те, которые в силу природной интеллигентности и мягкости характера не могут вступать в открытый конфликт, обычно уходят «не солоно хлебавши». Введение института страховых представителей решительно меняют психологическкий климат в системе: решительным пациентам не потребуется проявлять агрессивность, т.к. предсатвитель решит их проблему, используя профессиональный подход и знание нормативных документов; мягким пациентам не придется испытывать стресс от невозможности добиться результата, т.к. представитель быстро и эффективно решит его проблему.
Напомню, что есть и третья категория - тяжелые больные, которые физически не могут отстаивать свои права, привлечь внимание к нарушенным правам даже повышением голоса. И это очень хорошо известно Лиге пациентов. Всем таким пациентам готова помочь Лига? Не думаю, что ее сил на это хватит. Эту проблему призван решить в массовом порядке страховой представитель.
Хочу напомнить, что фигура посредника не всегда имеет отрицательный окрас. В ряде случаев посредник на основе профессионального подхода эффективно разрешает конфликтную ситуацию с пользой для всех: пациент не вступает в конфронтацию с врачом и сохраняет доверие к нему, а врач не испытывает отрицательных эмоций к пациенту, избегает вынужденности их подавлять и сохраняет профессиональный подход к пациенту, в то время как весь негатив конфликта остается с посредником.
Разве это не положительное явление: разрешать конфликтные ситуации без последствий для его потенциальных участников.
В отсутствие профессионального страхового представителя общество создало институт петиций: граждане поддерживают друга друга непрофессионально, а эмоционально - петициями в интернете. Институт страховых представителей снимает эту проблему.

3. «Дело в том, что страховщики, выявляя нарушения, штрафуют лечебно-профилактические учреждения и получают от этих штрафов процент. В то же время пациентам о выявленных в отношении них нарушениях не сообщается».
Я решил заглянуть в Закон РФ № 326-ФЗ об ОМС и проверить, что в нем регламентировано по поводу штрафов и выявления дефектов. И понял, что есть два принципиальных тренда.
Первый – экономический. Уже в статье с дефинициями указано, что «страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации». Очевидно, что оплачивать медицинскую помощь с нарушениями нельзя, именно поэтому эксперты СМО выявляют случаи оказания медицинской помощи с нарушениями и не оплачивают ее. Т.е. экспертная медицинская деятельность – это деятельность экономическая, она направлена на отказ в оплате медпомощи не соответствующей установленным требованиям.
Как обычный гражданин, я тоже не хочу оплачивать некачественную услугу, этим я ничем не отличаюсь от страховой компании (почему этого не знает подписант из общества защиты прав потребителей, понять не могу).
Поэтому выявляющиеся дефекты в оказании медпомощи в соответствие с первым - экономическим трендом имеют цель экономическими (финансовая санкция) усилиями создать «невыгодность» для медицинской организации допускать дефекты. Это массовая экономическая превентивная и пресекательная деятельность. Примером такой деятельности является выявление экспертом невыполнения врачом методов диагностики и лечения, которые предусмотрены стандартом с необходимостью выполнения 100%. Невыполнение этих обязательных методов у ряда пациентов не приводит к осложнениям или смерти, эти больные заканчивают лечение с приемлемым результатом, поэтому их не информируют о допущенных при оказании им помощи нарушениях, т.к. они не понесли ущерба жизни и здоровью. Применение в этих случаях к медорганизации финансовой санкции носит мощный упредительный характер: эксперт говорит врачу, что у данного пациента невыполнения рентгенографии легких не привело к «недиагностике и нелечению» пневмонии, но этот пациент в силу внутреннего потенциала выжил, а другой - умрет, поэтому надо выполнять требования стандартов с 100% с необходимостью выполнения.
Второй – медицинский тренд. Пациент, которому причинен вред при оказании медпомощи или который только предполагает такой причинения вреда, вправе обратиться с жалобой или вопросом в СМО, по которым будет проведена профессиональная экспертиза, в результате которой пациент получит доказательства (Акт экспертизы и свидетельство эксперта в суде) для обращения в суд за компенсацией нанесенного вреда, Поэтому своим обращением в СМО пациент указывает на желание знать все о своих правах (соблюдение, нарушение).
Введение института страховых представителей СМО актуализирует эту проблему, поэтому, полагаю, совместно с представителями защитников прав пациентов следует рассмотреть возможность разработки и внесения в регламент их работы перечня условий, при которых сообщение им или родственникам умершего пациента о выявленных дефектах, не станет нарушением этики и деонтологии. Вот в этом надо искать консенсус, в этом – повод для сотрудничества, а не голословных подозрений и обвинений.

4. «По мнению Саверского, основной задачей страховых поверенных станет перевод платных медицинских услуг в страховую плоскость и лоббирование интересов определенных лечебных учреждений».
Что же плохого в том, что страховой представитель быстро разрешит проблему незаконного взимания платы за медуслуги, предусмотренные программой бгсгарантий бесплатной помощи? Пациенту не придется раскошеливаться, медицинскому чиновнику эффективно укажут на нарушение им действующих норм закона. Страховой представитель должен лоббировать интересы только пациента.

5. «Сейчас введены лишь новые слова — «страховой поверенный», чтобы создать видимость активности по улучшению ОМС по указанию руководства страны, — говорит председатель комиссии Общественной палаты по социальной политике, трудовым отношениям и качеству жизни граждан Владимир Слепак. — Государство находит средства на весьма сомнительные проекты, но не находит денег на лекарства и врачей, которых хронически не хватает. Это вызов здравому смыслу».
Отвлечение средств из здравоохранения в 1% - это не карательная мера. Я полагаю, что если, здравоохранение получая 99% финансирования. Нарушает права пациентов, причиняет вред их жизни и здоровью, то увеличение уровня финансирования на 1% никогда не исправит ситуацию. Общественной палате должно быть хорошо известно, что слова надо превращать в дела. Так и предложите дело вместо популистской схоластики: контрольно-надзорные функции всего за 1 % - это очень дешево для государства. Ликвидация такой функции приведет к тому, что 3 млн. дефектов в отсутствие контроля очень быстро разрастутся до 10-15 млн.!
Контроль и надзор – это не сомнительная функция, а важнейший институт обратной связи в общественном организме здравоохранения, такой, как боль в человеческом; уберите боль, и вы сожгете руку в костре, т.к. не сможете е отдернуть!

6. «На мой взгляд, они будут просто заниматься «раздеванием» больниц, — говорит исполнительный директор Национальной ассоциации медицинских организаций Сергей Лазарев».
А я, как защитник прав угнетенных пациентов, буду требовать от страховых представителей не «раздевания» медицинских организаций, а такого уровня возмещения вреда чтобы экономически создать заслон ситуациям, когда вместо оказания помощи они доводят пациентов до смертного одра. В свое время Лига защитников пациентов гордилась существенными суммами взыскания с медорганизаций по решениям судов6 и 3 и 5 миллионов рублей! Это действовало как реклама их компетентности.
В чем же здесь противоречие?
Я думаю, наоборот, наличие такого конфликторазрешающего звена - страхового представителя очень полезно и медработникам, т.к. именно он может своим предупреждением вовремя остановить медработника от преступления закона, от приговора суда и лишения свободы и крупного штрафа. Оглянитесь на судебную практику: то тут, то там осуждают должностных лиц медучреждений за вымогательство, навязывание платных услуг. И здесь фигура страхового представителя будет стоять на страже закона, пресекая возможную неоммотрительность медработника.
Быстрое и эффективное разрешение конфликтов без прямого участия в нем пациента исключительно с профессиональным страховым представителем – механизм защиты врача и от профессионального выгорания, снижения накала растущего профессионального цинизма и формирования повышенного уровня заботы о пациенте.
Эффективная работа страховых представителей будет востребована и при очной экспертизе в стационарах, там, где высок риск причинения вреда пациенту. Для этого надо будет разработать нормативные акты, в которых утвердить их полномочия. При организации экспертиз в медицинских организациях представителям врачам-экспертам необходимо планировать время для проведения текущего контроля (очных экспертиз), а именно:
1. Соблюдения медицинскими организациями этапности оказания медицинской помощи, предусмотренной Порядками оказания медицинской помощи (см. соответствующие Порядки);
2. Соблюдения принципа бесплатности для пациента всех медицинских услуг при пребывании в условиях дневного и круглосуточного стационаров (лекарственные средства, медицинские изделия и т.д.);
3. Соблюдения требований, утвержденных приказом Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи":
4. Необходимо также предусматривать время для проведения оценки условий пребывания пациентов/оказания медицинской помощи. Основным документом, регламентирующим требования к медицинским организациям является Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (ред. от 04.03.2016) "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (далее – СанПин).
Сегодня я призываю не огульно отрицать предлагаемые властью позитивные меры, а поддержать введение института страховых представителей – именно он иллюстрирует разворот исполнительной власти лицом к пациенту! От добра - добра не ищут!
Сегодня создается новый институт, на первых порах, это call-центры, специалисты с медицинским образованием и врачи-эксперты, затем это – страховые представители, осуществляющие очную экспертную деятельность и «он лайн» защиту прав пациентов.
Давайте же объединим усилия, предложим конструктивные меры восстановления и поддержания должного баланса интересов и пациента и его лечащего врача на принципах уважения прав и законных интересов, эффективного разрешения споров с целью сохранения здоровья и жизни пациента, а не после его летального исхода или тяжелого осложнения.
Это - не сомнительный проект, это - насущная необходимость: «Доверяй, но проверяй!»

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×