КРУГЛЫЙ СТОЛ
Почему в Петербурге в клиниках ЭКО
то густо, то пусто
фото: pixabay
В прошлом году на средства Терфонда ОМС было запланировано выполнение 5 тысяч циклов ЭКО. Но клиники, участвующие в этой программе, не сумели выполнить плановое задание. Парадокс: в одних центрах финансирование заканчивается уже осенью и растет очередь на следующий год, в других - нет ни пациентов на текущий год, ни очереди на следующий. В городском листе ожидания ЭКО сегодня 2563 человек. Почему так происходит и что нужно, чтобы лечение бесплодия в Петербурге было эффективным, рассуждали участники круглого стола «Как правильно выбрать клинику для ЭКО».
Петербург называют единственным городом в стране, где принята объективная система распределения пациентов на программы ЭКО в системе ОМС с участием клиник разной формы собственности. Но недовольных пациентов меньше не становится: листы ожидания, формирующиеся в клиниках, показывают, что мы что-то делаем неправильно. Что нужно сделать, чтобы ситуация изменилась, за круглым столом в Городском центре профилактики рассуждали Владислав Корсак - президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) и директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), Андрей Иванов - председатель комиссии по сбору и направлению пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО, Валерий Ракшин - директор по коммерческим ресурсам Euromed-Group, Ольга Крутцова - заведующая отделением Euromed in Vitro, Елена Танчук - главный врач Центра репродукции и планирования семьи «МЕДИКА», Андрей Феоктистов - медицинский директор, заместитель главного врача клиники «Мать и дитя».
Мы перегоняем Европу, но догнать не можем
По классификации ВОЗ бесплодие - это болезнь
Ее особенность в том, что человек не теряет трудоспособность, у него ничего не болит, но он страдает от невозможности иметь детей, значит, снижается его качество жизни. Во всем мире вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) признаны самым эффективным методом лечения бесплодия. В основе всех этих технологий — метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в народе его называют зачатием «в пробирке». С 2007 году этот метод преодоления бесплодия вошел в программу ВМП, но уже несколько лет назад он перешел в разряд специализированной помощи и выполняется в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Владислав Корсак, президент Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) и директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ):

- Профессиональная ассоциация специалистов, работающих в области репродуктивной медицины — РАРЧ уже в течение 22 лет собирает и анализирует сведения о том, что происходит в центрах ВРТ страны. Сейчас собраны данные о более 870 тысячах циклов ВРТ, выполненных до 2016 года включительно. Отчеты по этому виду помощи во всем мире запаздывают на два года, потому что общество интересуют исходы начатых циклов лечения, а они могут начинаться в одном году, а беременность завершается родами только в следующем.
В этом году РАРЧ получила сведения о 123 181 циклах, проведенных в России в 2016 году. Анализируя в следующем году отчеты за 2017 год, мы уже точно обнаружим миллионный цикл ВРТ. Центры, присылающие нам свои данные, делают это добровольно, следуя своему профессиональному долгу, чтобы самим знать об состоянии дел в этой области отечественной медицины и информировать об этом общество. Досадно, что приблизительно 25 % центров в отчете 2016 года не приняли участие. Если предположить, что в них делается около 15 тысяч циклов, то мы бы вышли на первое место по ЭКО в Европе. Сейчас в лидерах — Испания, они собрали сведения о 128 тысячах циклов выполненных в 2016 году, в 2015 году они располагали данными о 124 тысячах. Но у них с 2015 года отчетность обязательна.

Сейчас мы вторые в Европе по числу выполняемых ВРТ, но это вовсе не значит, что с этим видом лечения бесплодия в стране нет проблем — потребность в нем не удовлетворена. Потому что в пересчете на 1 млн населения мы делаем чуть более 800 ВРТ, в то время как в среднем в европейских странах - 1,5 тысячи на 1 млн. В Дании - 3 тыс на млн населения, около 6% детей ежегодно там рождаются благодаря этому методу преодоления бесплодия.

Очевидно, что нуждающихся в лечении с помощью ВРТ как минимум 2 раза больше, это понимают уже и на уровне правительства РФ. В 2017 году было принято решение о проведении 1 тысячи циклов ЭКО на миллион населения России, Территориальные фонды ОМС выделили на это деньги. Но в регионах освоить их не сумели.

В Петербурге в 2017 году финансируемое из Территориального фонда ОМС число ЭКО, выросло с 1,5 до 5 тысяч. Однако участники ОМСовской программы не сумели выполнить этот объем по разным причинам.

Недисциплинированность пациенток
Нередки случаи, когда пациентки, получив квоту/направление, откладывали начало лечение с весны на осень, летом отдохнуть, а потом вступить в цикл. Клиника не могла ей в этом отказать, поскольку откладывание цикла в экстракорпоральном оплодотворении предусмотрено, например, по состоянию здоровья — скажем, необходимо провести предварительное лечение выявленных заболеваний, снижающих шансы на успех, или устранить противопоказание для начала лечебного цикла.
Неготовность женских консультаций к направлению на лечение такого числа пациенток
Неуверенность в завтрашнем дне
Экономическая ситуация в стране изменилась так, что свои репродуктивные планы многие вынуждены корректировать — откладывать рождение ребенка «на потом» из-за неуверенности в завтрашнем дне.
В стране есть регионы, в которых сократилось население репродуктивного возраста: молодые люди уезжают из депрессивных регионов.

Серьезная проблема - отсутствие корректной статистики по заболеваемости бесплодием. Эти данные трудно и часто невозможно получить. Обращаемость за помощью не отражает заболеваемость, отсюда и проблемы с определением потребности в конкретном регионе и в целом в стране. Поэтому мы и ориентируемся на данные о числе циклов ВРТ на 1 млн населения. А эти данные – только ориентировочные.

(с) pixabay.com
Критерием выбора клиники для ЭКО должна стать … очередь
Организовать адекватную систему предоставления возможности родить ребенка с государственной помощью мешает еще и отсутствие современных алгоритмов для организации ЭКО в ОМС, клинических рекомендаций. Мы работаем по приказу Министерства здравоохранения №107, который создавался в 2012 году, когда ЭКО было включено в программу ВМП. С тех пор в него вносятся изменения, которые часто только запутывают врачей и пациентов. Сейчас по инициативе Минздрава в него подготовлены масштабные изменения - документ проходит экспертизу в министерстве при прямом участии профессиональной ассоциации – РАРЧ.

Андрей Иванов, председатель Комиссии по сбору и направлению пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО :

- Очень важно, чтобы адекватные документы, регламентирующие нашу работу, были бы приняты до конца года. В противном случае врачи и пациенты снова останутся без «правил дорожного движения», следуя которым пациент достиг бы цели: быстрее забеременеть, выносить ребенка, попасть, наконец, в учреждение счастья под названием родильный дом и забыть о существовании репродуктологов. Сегодня государство готово им этом в помогать. Необходимо, чтобы оно создало адекватные «правила...» с расчетами и тарифами.

Потому что от них зависит финансирование программ ЭКО в регионах. Остальное — критерии качества в области репродуктивной медицины, а на их основании — выбор клиник, участвующих в программе ЭКО, должно регулироваться профессиональным сообществом, то есть их не должен создавать чиновник. У нас это делает Комиссия по разработке Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, состоящая как раз из чиновников и представителей нескольких клиник. Она ориентирована на распределение плановых заданий, процент их выполнения, число наступивших клинических беременностей, количестве переносимых эмбрионов. А такой показатель, как очереди в каждую клинику, используется лишь отчасти, хотя реальные размеры этих очередей — показатель того, что «правила игры» неверны.

Например, если в очереди на ЭКО в конкретную клинику состоит из 200 человек, это не значит, что ей следует дать плановое задание на выполнение 200 ЭКО - в течение года придут другие пациенты. Кроме того, теоретически женщина может попасть в клинику на цикл ЭКО дважды и более в год. Но если в начале весны она делает первую попытку ЭКО, уже в апреле в популярных клиниках заканчивается плановое задание, потому что в первую очередь помощь получают те, кто ждал своей очереди. Значит, в этой же клинике сделать вторую попытку женщина не сможет, она ждет следующего года. А для тех, кому за 35 это уже критично. Им нужны особые условия.

Надо менять критерии ранжирования клиник при распределении планового задания, значит, следует анализировать: если в одной клинике плановое задание выполнено ранней осенью и на следующий год скопилась большая очередь, а в другой «подбирают» осенью тех пациентов, что не захотели ждать подхода очереди в следующем году, а лист ожидания у них пуст, надо и распределять плановые задания в таком соотношении. Другого пути просто нет. Чтобы это распределение было объективным, необходимо сформировать рабочую группу в рамках петербургского отделения профессионального отделения РАРЧ. Учитывая рекомендации профессионального сообщества, наша Тарифная комиссия сможет максимально попасть в то, что хотят пациенты, если мы хотим, чтобы деньги, как и положено по закону «Об ОМС», шли за ними.

Чтобы иметь полное представление о качестве работы клиники и эффективности в ней ЭКО, можно зайти на сайт Городского центра по борьбе с бесплодием и в таблице результативности ЭКО в Петербурге, которая заполняется в режиме реального времени, увидеть все, что касается каждой клиники, участвующей в программе ОМС.

(с) pixabay.com
В заботе о пациентах, теряем… пациентов
Самая большая проблема заключается в том, что бюджет на ЭКО планируется накануне следующего финансового года, считает Андрей Иванов. Его делят на определенное число клиник, которые готовы принимать участие в государственной программе ЭКО. Но делят так, что до сих пор у нас не каждый пациент может попасть в ту клинику, которую выбрал. Потому что размер листа ожидания не становится для них важным критерием.

Елена Танчук, главный врач Центра репродукции и планирования семьи «МЕДИКА»:

- Плановое задание (104 цикла ЭКО) мы выполнили давно, осенью нам добавили еще три, а в листе ожидания - 70 человек. Но пациенты не готовы ждать: если перенести лечение на следующий год, они теряют драгоценное время. Мы сталкиваемся с тем, что направления в нашу клинику аннулируются, и берутся туда, где очереди нет. Это большая проблема для нас, потому что женщины хотели доверить нам решение своей проблемы, но им по сути в этом отказали, и они потеряли время в ожидании.
Мы стараемся сделать ЭКО так, чтобы женщина не рисковала своим здоровьем и в результате лечения родила здорового ребенка.
Елена Танчук, главный врач Центра репродукции и планирования семьи «МЕДИКА»:

- Плановое задание (104 цикла ЭКО) мы выполнили давно, осенью нам добавили еще три, а в листе ожидания - 70 человек. Но пациенты не готовы ждать: если перенести лечение на следующий год, они теряют драгоценное время. Мы сталкиваемся с тем, что направления в нашу клинику аннулируются, и берутся туда, где очереди нет. Это большая проблема для нас, потому что женщины хотели доверить нам решение своей проблемы, но им по сути в этом отказали, и они потеряли время в ожидании.
Мы стараемся сделать ЭКО так, чтобы женщина не рисковала своим здоровьем и в результате лечения родила здорового ребенка.

Не все протоколы ЭКО заканчиваются переносом эмбриона в полость матку. Отмена переноса связана с несколькими причинами. Во-первых, полученные эмбрионы - хорошего и отличного качества, но по медицинским показаниям (состоянию женщины) они не могут быть перенесены в данном цикле. Тогда мы криоконсервируем их, а перенос с размороженными эмбрионами делаем, когда состояние пациентки нормализируется. Во-вторых, при проведении предимплантационной генетической диагностики нет рекомендованных генетиком к переносу эмбрионов. В-третьих, когда на этапе культивирования все они остановились в своем развитии и к моменту переноса на пятые сутки качественные эмбрионы отсутствуют.

В этом году у нас 21 отмена, и ТФОМС считает, что квоты по данным пациентам не выполнены. Получается, по данным критериям мы вредим себе, следуя в отношении пациентов и их детей правилу «Не навреди»: не переносим эмбрионы с хромосомными или генными аномалиями, а в случае, когда получаем генетически нормальных — переносим 1 эмбрион, чтобы избежать многоплодной беременности.

Предимплантационное тестирование — исследование эмбриона/ов на генетические и хромосомные аномалии проводится, чтобы в ходе исследования выявить «здоровые» эмбрионы и перенести женщине именно их. Оно рекомендуется супружеским парам старшего репродуктивного возраста, женщинам с привычным невынашиванием в анамнезе, супружеским парам после неоднократных неудачных попыток ЭКО, парам с высоким генетическим риском (семейные случаи генетических заболеваний). Многие из них думают, что если зачатие происходит с применением ЭКО, то все эмбрионы в пробирках «проверены», на самом деле это не так. Пациента необходимо информировать о такой возможности современных вспомогательных репродуктивных технологий. Но только предимплантационное тестирование мы можем проводить лишь за счет средств пациентки. Несмотря на то, что по документам Минздрава эти процедуры входят в государственную программу ЭКО, документов, регламентирующих их использование, нет.

(с) pixabay.com
Если без предимплантационной диагностики шансов на рождение здорового ребенка - минимум
С технической точки зрения предимплантационную диагностику можно делать и за счет пациента, вступившего в протокол ЭКО по ОМС: по полису выполняется стимуляция яичников, проводится пункция, оплодотворение спермой яйцеклетки, полученной в результате пункции, и полученные эмбрионы направляются на тестирование. Далее — все в рамках протокола ЭКО — перенос здоровых эмбрионов в полость матки, наблюдение.
Андрей Феоктистов, медицинский директор, заместитель главного врача клиники «Мать и дитя» :

— 300 циклов ЭКО петербуржцы сделали на средства фонда ОМС в нашей клинике. И многие из них хотели бы выполнить программы предимплантационной диагностики и донорства. Потому что, несмотря на то, что в Петербурге есть ограничения по возрасту для государственных программ ЭКО, в них попадают и те, кому за 40 и за 45, - федеральным законодательством возраст не ограничен.


Андрей Феоктистов, медицинский директор, заместитель главного врача клиники «Мать и дитя» :

— 300 циклов ЭКО петербуржцы сделали на средства фонда ОМС в нашей клинике. И многие из них хотели бы выполнить программы предимплантационной диагностики и донорства. Потому что, несмотря на то, что в Петербурге есть ограничения по возрасту для государственных программ ЭКО, в них попадают и те, кому за 40 и за 45, - федеральным законодательством возраст не ограничен.
А для возрастных пациентов эффективность классических программ, вошедших к ОМС, стремится к нулю - это связано, как с плохим качеством эмбрионов, так и с генетическими аномалиями. Многим клиникам известны пациенты, которые ходят по разным медучреждениям и выполняют ЭКО по программе ОМС бесконечно. Отказать им сложно: врач говорит, что надо уже избрать другую тактику - необходимы донорские яйцеклетки либо пересадка эмбрионов, выбранных по результатам предимлантационной диагностики. Но ни донорство, ни предимплантационное тестирование средствами системы ОМС не оплачивается. Поэтому они пытаются забеременеть бесплатно и безрезультатно с помощью классического ЭКО. Пациентам, у которых уже выявлены генетические аномалии, моногенные заболевания, тем, кто уже в критическом репродуктивном возрасте, необходима предимплантационная диагностика. Ее стоимость, в зависимости от числа полученных в ходе искусственного оплодотворения эмбрионов и необходимых исследований, может достигать 200 тысяч рублей. Необходимая при этом заморозка и хранение (криоконсервация) здоровых эмбрионов тоже недешева. Так что позволить себе могут это не все. Когда, наконец, эти услуги станут доступными для пациентов не в теории, а на практике?

Сейчас в документах Минздрава предимплантационная диагностика прописана, но по факту клиники выполнять ее за счет ОМС не могут. Хотя технические возможности для ее выполнения есть у большинства. У кого-то такие лаборатории для предимплантационной диагностики расположены прямо в клиниках, мы отправляем материал для исследования в единую лабораторию в Москву. Понятно, что переусердствовать в ее проведении нельзя — есть четкие показания и противопоказания к этому методу диагностики. Но и потребность в нем велика.

(с) pixabay.com
Как объяснил Андрей Иванов, генетические проблемы - это ограничение для направления на программу ЭКО в системе ОМС, с одной стороны. С другой, исследования на наследственные заболевания, сцепленные с полом (моногенные заболевания), уже сегодня можно делать, но тарифов для них не существует. Удивительный факт — тарифы на диагностику и лечение детей с последствиями отсутствия такой диагностики есть (родившихся с генетическими аномалиями), а на возможность не допустить рождения ребенка с генетическими аномалиями - нет. Хотя очевидно, что правильнее переносить эмбрионы, которые не несут генетических мутаций, тогда государство стократно сэкономит в будущем на лечении и содержании больных детей и инвалидов.
По словам президента РАРЧ и генерального директора Международного центра репродуктивной медицины Владислава Корсака, сегодня показанием к проведению ЭКО с предимплантационной диагностикой становится не бесплодие, а генетические заболевания родителей. То есть государство сделало шаг навстречу тем, кто хочет иметь детей, но боится их рожать из-за высокого риска рождения ребенка с серьезной (моногенной – передающейся по наследству, «рок семьи») генетической патологией. Но тут есть проблемы — финансирование генетики — отдельное направление в бюджете Минздрава, и кто оплачивает генетическое тестирование эмбриона — репродуктологи или генетики на уровне регулятора не решено. А потому такое тестирование не оплачивает никто, кроме потенциальных родителей. Государство должно в конце концов определиться, какой вид предимплантационного генетического тестирования может финансово себе позволить.
(с) pixabay.com
Как сохранить эмбрионы, чтобы сэкономить на ЭКО
Практически во всех программах ВРТ — классического ЭКО, с применением донорских яйцеклеток, ИКСИ, суррогатного материнства, сложно обойтись без криоконсервации полученных «в пробирке» эмбрионов. Министерство предусмотрело эту процедуру в программе ОМС впервые в прошлом году. Но только в нескольких регионах страны пациенты теперь не оплачивают ее в рамках цикла.

- Тот, кто включил в программу ЭКО в ОМС криоконсервацию, не знал, что это такое. Поэтому, например, в Петербурге в тарифе на ЭКО криоконсервация стоит 3 200 рублей. На эти деньги можно накапать в пробирку среды и поставить в холодильник. Мы обращались в комитет по здравоохранению, в Минздрав, к вице-премьеру (тогда еще — Ольга Голодец) с просьбой разъяснить, какой этап программы криоконсервации они хотят, чтобы клиники выполняли за эти деньги? Потому что программа криоконсервации состоит из: криоконсервации эмбрионов, их хранения, размораживания, переноса размороженных эмбрионов, лекарственной поддержки пострансферного периода, диагностики беременности. Эта криоконсервации дорога из-за высокой стоимости криотопов (соломин, в которые помещаются эмбрионы) и среды для замораживания. В одну соломину помещается только 2 эмбриона.

Стоимость услуги напрямую зависит от их числа. Одна стоимость, если их только 2, совсем другая, если их восемь. Дальше вопрос про хранение — какое время хранения оплачивается в рамках программы ОМС — сколько месяцев, лет? Сколько стоит их разморозка и перенос в матку? Ответа до сих пор мы не получили. То есть даже формулировка в приказе Минздрава неверна.

Криоконсервация - серьезная сложная многоэтапная программа, и надо четко определить, что в этой программе будет оплачиваться по программе ОМС. Иначе - конфликт с пациентами, которые говорят: «Делайте, нам положено». В некоторых регионах, Ростове-на-Дону, например, криоконсервация двух эмбрионов стоит 14 тыс руб, это 10% от стоимости полного цикла. И бюджет региона взял на себя оплату собственно криоконсервации и переноса в матку. То же самое произошло в Вологде, но в Петербурге, к сожалению, не удалось договориться.
(с) pixabay.com
Для чего требуется криоконсервация? Для сохранения эмбрионов, полученных в цикле ЭКО. Скажем, по результатам стимуляции яичников, у женщины получают 15 яйцеклеток, в результате оплодотворения их спермой партнера получается 10-12 здоровых эмбрионов. Для переноса в матку требуется 1-2. Неизвестно, с какой попытки женщина забеременеет. Если оставшиеся заморозить, то можно обойтись без повторной дорогостоящей стимуляции яичников, а использовать криоконсервированные эмбрионы для второй, третьей и последующих попыток. По большому счету криоконсервация — это забота о снижения затрат на рождение ребенка. Но когда пациенткам предлагают самостоятельно оплатить ее, то выясняется, что им, бывает, легче пройти еще один цикл ЭКО, потому что он бесплатный, чем сохранять уже полученные эмбрионы.

Конечно, если замораживать все, что получают эмбриологи, то стоимость криоконсервации будет сопоставима со стоимостью всей программы ЭКО — она зависит от числа полученных эмбрионов, которые надо хранить и репродуктивных планов женщины. Но если государство выстроит эту программу, оно существенно сэкономит на ЭКО и приблизится к достижению важнейшего результата — рождения ребенка, считают специалисты. Например, в Бельгии женщине оплачивается 6 попыток ЭКО и заморозка всех эмбрионов, если она соглашается на пересадку 1 эмбриона.

По мнению Андрея Иванова, на 2017 год в Петербурге денег на криоконсервацию не нашлось, потому что приказ Минздрава о ее включении в программу ОМС опубликован в феврале, а бюджет принят в декабре предыдущего года. И в принципе это решение преждевременно, потому что если сложить все замороженные эмбрионы во всех клиниках ВРТ страны, то никаких денег не хватит на их хранение: «С одной стороны, введение криопротоколов — очень актуально, с другой, мы очень отстаем по элементарной статистике — не можем посчитать нативные (естественные) циклы, а уже переходим к криопрограммам».
Почему в регионах России не выполняют закон об ОМС?
По мнению специалистов клиник Euromed-Group, в Петербурге есть, конечно, проблемы с распределением плановых заданий, но здесь удалось то, чего нет в других субъектах РФ: участие в программе ЭКО по ОМС могут принять все клиники, которые имеют соответствующие возможности и опыт проведения ЭКО. В других регионах с выбором клиник — большие проблемы: чаще всего это - перинатальный центр или одна местная частная клиника, о других клиниках и их возможностях пациенты, к сожалению, не имеют представления.

Валерий Ракшин, директор по коммерческим ресурсам Euromed-Group :

- Утверждение о том, что мнение пациента учитывается при направлении его в клинику на ЭКО, в большинстве регионов страны, к сожалению, зачастую несет в себе декларативный характер. Врачебные комиссии в регионах, по понятным причинам, стараются замкнуть пациентов с полисами ОМС на свои региональные клиники и ограничить направления на лечение в клиники Петербурга по межтерриториальным расчетам. Есть регионы, в которых пациента на ЭКО направляет врач первичного звена или врачебная комиссия учреждения первичного звена (женской консультации).

Они связываются с клиникой, в которую направляют женщину, сообщают об ограничениях для нее, о возможности женщины оплатить, скажем, криоконсервацию, донорскую программу или предимплантационную диагностику. При этом для пациента свобода выбора клиники существенно ограничена. К сожалению, желание пациента стоит не на первом месте при выдаче направления на ЭКО.

Мы в своей работе не делим протоколы лечения на оплаченные пациентом из своего кармана и протоколы, утвержденные для ЭКО в системе ОМС. Мы стараемся оказать любому пациенту квалифицированную, качественную помощь. Об этом знают конкретные врачи — акушеры-гинекологи в регионах, они нас как раз и рекомендуют, плюс работает сарафанное радио. Но и это не делает выбор многообразным. То есть получается, что пациенты должны отстаивать свои права вместо того, чтобы спокойно воспользоваться ими. Профессиональное врачебное сообщество могло бы в этом смысле тоже помочь, если получит полномочия для организации маршрутизации пациентов из регионов в передовые клиники с высоким уровнем доверия пациентов. Профессиональное сообщество заинтересовано в качестве услуг в своей области, а значит, стоит на защите прав пациента.

Все мы, в конечном итоге, должны быть заинтересованы в решении проблемы каждого конкретного пациента с бесплодием, обратившегося к нам за помощью. Ведь наша задача – в том, чтобы он получил долгожданную беременность, а не в загрузке конкретного учреждения госзаказом, который оно просто отрабатывает, не заботясь о конечном результате — рождении здорового ребенка. Пока же административный ресурс, который стоит на страже финансирования региональных учреждений, во многом сильнее, чем здравый смысл.

(с) pixabay.com
Автор текста: Ирина Багликова
Фотограф: Андрей Бессонов
Дизайн/верстка: Светлана Григошина
В материале использованы изображения из бесплатного фотобанка pixabay.