Анальная трещина

Первая ассоциация, которая приходит в голову при слове «проктолог», конечно, геморрой. И это совершенно оправдано, так как по статистике этот недуг занимает до 49 % в структуре колопроктологической заболеваемости. Статистика по возникновению анальной трещины в сравнении с геморроем выглядит скромно – до 9 %. Но если учесть то, что даже пациенты с запущенными стадиями геморроя из-за «деликатности» проблемы годами мучаются, не обращаясь к специалистам, а небольшие анальные трещины достаточно часто заживают самостоятельно через несколько недель после возникновения, можно предположить, что на самом деле это заболевание встречается намного чаще, просто пациенты не обращаются с этой проблемой к врачам.

Основные пункты:

Признаки

Острая анальная трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровотечения из заднего прохода во время дефекации. Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров. С болью связан второй постоянный симптом заболевания - спазм анального сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Считается, что именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины. Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера в большинстве случаев сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация (пропитывание верхних слоев кожи тканевой жидкостью) в области заднего прохода.

Описание

Анальная трещина - это дефект слизистой оболочки анального канала. В силу определенных анатомических особенностей, анальные трещины в абсолютном большинстве случаев образуются по средней линии заднего прохода, при этом трещины, расположенные на передней стенке (ближе к влагалищу - у женщин и ближе к мошонке - у мужчин) называются передними, расположенные по задней стенке (ближе к копчику) называются задними. Боковые трещины (соответственно, расположенные на боковых стенках заднепроходного канала) встречаются крайне редко, и в большинстве случаев имеют более экзотические причины возникновения. Редкий и наиболее неприятный в плане прогноза результатов лечения вариант – когда у пациента одновременно образуются и передняя и задняя анальные трещины. Такие случаи в медицинской литературе имеют романтичное название «целующиеся трещины».

Основной причиной возникновения анальной трещины считаются расстройства дефекации, в первую очередь хронические запоры, реже – диарея. На втором месте - механические травмы заднего прохода. Травмироваться слизистая анального канала может в том числе проходящими каловыми массами. Причем не обязательно при этом страдать хроническими запорами. Достаточно одного праздничного застолья, с алкоголем и перееданием, после которого стул уплотняется и становится более объемным, что и приводит к травмам. Еще одна нередкая причина травмирования заднепроходного канала – анальный секс. Первые неосторожные опыты и использование различных предметов (тут фантазии человеческой нет границ и пределов, от банальных игрушек из секс-шопа, до экзотических баллончиков аэрозолей и неоткрытых бутылок с пивом) часто заканчиваются анальными трещинами, в том числе редкими боковыми. Геморрой также является важным фактором, предрасполагающим к развитию трещин. Как правило, анальные трещины образуются на фоне обострений геморроя, когда воспаленная слизистая оболочка анального канала становится рыхлой и легко травмируется.

Классификация

Кроме упомянутой выше классификации по расположению анальных трещин, принципиальное значение имеет классификация по характеру патологических изменений в окружающих трещину тканях:

  • острые трещины,
  • хронические трещины.

Во многих руководствах по проктологии деление трещин на острые и хронические увязывают со сроками давности заболевания, при этом хронической принято считать трещину, существующую от нескольких недель до пары месяцев и более. В практической работе, хотя давность существования трещины, без сомнения, тоже учитывается, врачи-проктологи ориентируются в основном на данные пальцевого обследования и аноскопии. Хроническая анальная трещина имеет плотные края и дно, часто определяется так называемый «сторожевой» или «пограничный» бугорок (псевдополип, расположенный спереди или позади дефекта слизистой). Острая анальная трещина обычно при пальцевом обследовании мягкая, рубцовых изменений и сторожевых бугорков не определяется.

Диагностика

Диагностика заболевания особых проблем не составляет, достаточно пальцевого осмотра и аноскопии (при этом используются обезболивающие мази и гели). Неприятные для пациента инструментальные методы исследования, в частности ректоскопию, можно выполнить после стихания болевого синдрома.

При дифференциальной диагностике в первую очередь нужно убедиться, что анальная трещина не является специфической, т.е. не является проявлением таких заболеваний, как сифилис (после анального полового акта с больным сифилисом в заднем проходе может располагаться первичный очаг), туберкулез прямой кишки, актиномикоз. Также нередко трещины являются проявлением воспалительных заболеваний толстой кишки (болезни Крона, неспецифического язвенного колита) и рака прямой кишки. Кроме того, похожую клиническую картину имеет неполный свищ прямой кишки, причиной образования которого является длительно незаживающая анальная трещина. В этом случае пациента, как правило, дополнительно беспокоят гнойные выделения из заднего прохода, а боль менее выражена.

Лечение

Основным фактором, определяющим выбор метода лечения, является острый или хронический характер заболевания. При острой анальной трещине назначается консервативная терапия, основными компонентами которой являются:

  1. Диета
  2. Препараты для нормализации стула
  3. Свечи, мази и их комбинации
  4. Теплые сидячие ванночки с травяными отварами или марганцовкой

Диета подбирается индивидуально для каждого пациента, при этом основные задачи очевидны – нормализовать частоту и консистенцию стула. Для успеха лечения важно как отсутствие запоров, так и отсутствие частого жидкого стула (диареи). В целом, рекомендуется исключить из рациона острые, соленые, жареные блюда и алкогольные напитки (в том числе слабоалкогольные, включая пиво). При наличии диареи необходимы дополнительные диагностические мероприятия, в зависимости от результатов которых диета и лекарственная терапия корректируются. При склонности к запорам дополнительно рекомендуется употребление в пищу свекольных салатов, чернослива, урюка, кураги и инжира, кисломолочных продуктов.

Если диетических рекомендаций для нормализации стула оказывается недостаточно, назначаются слабительные препараты. Спектр представленных на российском рынке препаратов довольно широк (форлакс, дюфалак, мукофальк, регулакс и т.д.) поэтому подбор индивидуален, и зависит как от особенностей организма пациента, его возраста и наличия сопутствующей патологии, так и от предпочтений лечащего врача. На доврачебном этапе рекомендуется прием вазелинового масла по 1 столовой ложке 2-3 раза в день.

Наконец, основной компонент лечения – свечи и мази. Выбор лекарственной формы (свечи или мазь) зависит от многих факторов. В частности, при сильных болях постановка свечек может представлять для пациента большие трудности, тогда предпочтительней мазевые препараты. Возможно использование комбинации свечей и мази. Список препаратов, представленных в нашей стране, довольно большой, поэтому полностью его приводить в данной статье особого смысла нет. Все лекарственные формы являются общепроктологическими, специально разработанных именно для лечения трещин препаратов не существует. Подбор препарата, как и слабительных средств, индивидуален, обязательно должен осуществляться контроль в процессе лечения (не реже раза в неделю). При отсутствии значимого эффекта, схема лечения может и должна меняться. В целом, общие принципы местной терапии: на начальном этапе (7-10 дней) назначаются многокомпонентные свечи и мази, обязательно содержащие местный анестетик и противовоспалительный компонент. Длительно пользоваться такими препаратами не рекомендуется из-за содержания в них гормональных или нестероидных противовоспалительных средств. Если отмечается выраженная положительная динамика, то дальше на длительный срок (2-3 недели) назначаются заживляющие препараты, предпочтительней в виде свечей. Список их тоже довольно большой ("Натальсид", "Релиф", метилурациловые и облепиховые свечи и т.д.). При грамотно подобранной терапии, до 80 % трещин заживают в течении 3-5 недель без дополнительных хирургических манипуляций.

При хронической трещине, к сожалению, медикаментозная терапия неэффективна. При постановке диагноза «хроническая анальная трещина» врач сразу предлагает пациенту хирургическое лечение – иссечение анальной трещины. Эта манипуляция, в зависимости от ряда факторов (переносимость местных анестетиков, болевой порог, сопутствующая патология, наличие хронического геморроя и т.д.) может быть выполнена амбулаторно, под местной анестезией, или под наркозом, с госпитализацией. Суть манипуляции – все, что мешает трещине зажить (рубцы, пограничные бугорки, дно и края трещины) удаляется. Т.е. грубо говоря, трещина из хронической переводится в острое состояние. Далее назначается точно такая же терапия, как и при острой трещине. Сроки заживления таких ран обычно также находятся в пределах 3-5 недель.

Иссечение трещины может быть проведено разным режущим инструментом – обычным скальпелем, электроскальпелем, лазером, ультразвуковым или радиоволновым инструментом. Часто в рекламе применение таких инструментов красиво называется «лазерная терапия трещины», «ультразвуковая терапия» и т.д. Но на самом деле сути манипуляции применение разных видов режущего инструмента не меняет – во всех случаях проводится иссечение трещины по вышеописанной методике, под наркозом или под местной анестезией.

Курсы параректальных блокад (введение под трещину местных анестетиков и спирта), до недавнего времени часто применяемые как самостоятельный метод лечения анальных трещин, уже практически не используются. Иногда при выраженном болевом синдроме и спазме сфинктерного аппарата, затрудняющих диагностику, параректальная блокада оправдана и позволяет на длительное время купировать болевой синдром.

Еще одна хирургическая манипуляция, применяемая при лечении хронической трещины – сфинктеротомия. Чаще всего речь идет о так называемой боковой дозированной сфинктеротомии – из небольшого дополнительного разреза тонким скальпелем частично рассекаются волокна сфинктера для стойкого снятия мышечного спазма. Отношение к этой манипуляции среди специалистов неоднозначное. Некоторые проктологи считают, что любое иссечение хронической анальной трещины нужно дополнять сфинктеротомией, некоторые считают эту процедуру слишком опасной и не применяют ее вообще. Опасения по поводу сфинктеротомии абсолютно оправданы, так как очень сложно рассчитать степень рассечения сфинктера, при которой снимается мышечный спазм, но не возникает недержания кишечного содержимого. Каких-то объективных методов оценки не существует, и успешность операции целиком зависит от опыта проводящего ее специалиста. С учетом того, что иссечение трещины без сфинктеротомии по статистике приводит к излечению в 80-90 % случаев, необходимость ее выполнения вызывает большие сомнения. Большинство практикующих проктологов применяют сфинктеротомию, но с большой осторожностью и только в случаях рецидивных, либо длительно незаживающих после иссечения трещин.

Серьезных осложнений анальная трещина не имеет. Из уже описанных выше проблем: интенсивный болевой синдром, хронизация процесса (хотя ни первое, ни второе по большому счету не является осложнением заболевания в полном смысле этого слова), и, наконец, неправильное заживление с образованием неполного свища.

Если по прочтении этой (или не только этой) статьи у вас возник вопрос – а зачем вообще обращаться к врачу, заболевание простое, лечение в общем понятное и т.д., то хотелось бы еще раз подчеркнуть несколько моментов. Во-первых, если вас беспокоят кровотечения и боли в заднем проходе, то совсем не обязательно это трещина или геморрой, возможно, это более серьезные заболевания, которые вы сами у себя не диагностируете, сколько ни копайтесь во всемирной паутине, например рак прямой кишки. Во-вторых, если у вас все-таки действительно трещина, то неправильное лечение может привести к хронизации процесса, и как следствие, – хирургическому лечению вместо медикаментозного.

Благодарим за помощь в подготовке материала хирурга-колопроктолога отделения плановой колопроктологии Городского центра проктологии, кандидата медицинских наук Анатолия Ивановича Недозимованого.

© Доктор Питер

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

×