Стенокардия

Стенокардия (stenokardia; греч. stenos узкий, тесный + kardia сердце: синоним: болезнь Гебердена, грудная жаба, angina pectoris) — симптом острой ишемии миокарда, выражающийся приступом загрудинной боли, нередко в сочетании с чувством страха и сопутствующими расстройствами ряда вегетативных функций.

Основные пункты:

Признаки

При стенокардии напряжения болевой приступ возникает во время физической нагрузки и обычно проходит через 1—2 мин после ее прекращения. Продолжительность тяжелого приступа может достигать 20—30 мин, при большей его длительности, как правило, развиваются очаговые дистрофические или некротические поражения миокарда. В подавляющем большинстве случаев боль локализуется глубоко за грудиной, чаще всего на уровне верхней трети тела грудины. Иногда зона наиболее сильной боли смещена несколько влево или вправо от срединной линии. Больные определяют боль как давящую, иногда как ломящую, распирающую или жгучую. Интенсивность боли различна: от труднопереносимой до едва выраженной, сравнимой с ощущением дискомфорта. Иррадиация боли наблюдается не всегда; в типичных случаях боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, надплечье (менее характерна правосторонняя иррадиация) либо в шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство. Редко отмечается нетипичная иррадиация боли — в эпигастрий, левую половину чревной области, левую ногу. В момент возникновения приступа больной, как правило, замирает, если боль возникла при ходьбе, он останавливается. Объективно при тяжелом приступе могут наблюдаться бледность лица, появление на нем капелек пота, иногда усиленное потоотделение на туловище, тахикардия, некоторое повышение или снижение АД, расширение зрачков. Сублингвальный прием нитроглицерина в подавляющем большинстве случаев полностью купирует приступ в течение 30—60 секунд.

При спонтанной стенокардии связь болевого приступа с физической нагрузкой отсутствует. У ряда больных, как и у многих больных со стенокардией напряжения, приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. Приступы спонтанной стенокардии отличаются большой продолжительностью (по 15—20 минут), при них часто отмечается желудочковая экстрасистолия. Эффективность нитроглицерина для купирования приступа невелика, боль легче купируется фенигидином, таблетку (или капсулу) которого следует разжевать и держать во рту до полного рассасывания.

Помимо типичных форм стенокардии встречаются так называемый аритмический и астматический эквиваленты стенокардии, которые чаще наблюдаются у больных с рубцовым кардиосклерозом. При аритмическом эквиваленте стенокардии под влиянием факторов, обычно ведущих к болевому приступу, возникает эпизод желудочковой аритмии, чаще всего экстрасистолии; при астматическом эквиваленте те же факторы вызывают приступ одышки или удушья, не всегда сопровождающиеся ангинозной болью. Связь этих патологических состояний с коронарной недостаточностью подтверждается электрокардиографическими данными.

Описание

В подавляющем большинстве случаев стенокардия относится к проявлениям ишемической болезни сердца и выделяется как одна из ее клинических форм. Значительно реже причиной стенокардии бывают сужение устьев коронарных артерий вследствие сифилитического мезаортита или сдавления объемными образованиями (опухолями, гуммами) либо рубцами, снижение диастолического АД в аорте (например, при аортальной недостаточности), наличие шунтов между коронарными артериями и сосудами с более низким давлением крови (вены сердца, ветви легочного ствола), коронарит.

Выделяют стенокардию напряжения, то есть возникающую при физической нагрузке, и стенокардию покоя. В нашей стране принята следующая классификация С., основанная на особенностях ее течения.

  1. Впервые возникшая стенокардия. К этой форме условно относят стенокардию в течение месяца с момента возникновения первого приступа. При этом первый приступ может оказаться единственным либо ни протяжении месяца приступы повторяются и к исходу месяца стенокардию можно оценить как стабильную или прогрессирующую.

  2. Стабильная стенокардия. Она характеризуется периодическим возникновением болевых приступов при конкретных условиях, в частности при определенном уровне физической нагрузки, в зависимости от которого выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии: I класс — приступы возникают только при чрезвычайной физической нагрузке и быстро проходят самостоятельно после ее прекращения; II класс — приступы возникают при обычной для больного нагрузке (например, при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при спокойном подъеме по лестнице более чем на один этаж) или провоцируются выраженным психоэмоциональным напряжением; вероятность приступов увеличивается утром, в холодную ветренную погоду; боль нередко купируется только приемом нитроглицерина; III класс — приступы провоцируются даже незначительной физической нагрузкой, боль появляется при спокойной ходьбе по ровному месту на расстояние, не превышающее 500 м, при медленном подъеме на один этаж; IV класс — приступы возникают при минимальных физических нагрузках (вставание со стула, наклон туловища при надевании обуви, медленная ходьба по ровному месту на расстояние до 100 м), а также в покое (особенно ночью), иногда при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное (что связано с кратковременным повышением работы сердца из-за увеличения венозного притока).

  3. Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется учащением, удлинением и увеличением интенсивности болевых приступов (часто с существенным снижением эффективности нитроглицерина), относительно быстрым переходом стенокардии в более высокий функциональный класс. Прогрессирующая стенокардия не всегда, хотя и часто, завершается развитием инфаркта миокарда, поэтому обозначать ее как «предынфарктное состояние» неправомерно.

  4. Спонтанная, или особая, стенокардия (обозначается иногда как вариантная стенокардия) Характеризуется возникновением ангинозных приступов без видимой связи с какими-либо внешними провоцирующими факторами; приступы протекают тяжелее и более длительны, чем при стабильной стенокардии, более устойчивы к действию нитроглицерина.

Впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию многие кардиологи объединяют в одну клиническую группу, обозначаемую как нестабильная стенокардия. Для такого объединения есть определенные основания, поскольку течение впервые возникшей стенокардии нередко бывает прогрессирующим и может завершаться инфарктом миокарда. Однако более правильно обозначать обострение имеющейся у больного стенокардии как прогрессирующую стенокардию, а при нарастании частоты и интенсивности приступов впервые возникшей стенокардии использовать формулировку «впервые возникшая стенокардия прогрессирующего течения».

Патогенез стенокардии в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности, в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время. Патогенез болевого приступа, то есть собственно стенокардия, связывают с раздражением окончаний чувствительных волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают и спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.

Течение стенокардии во многом зависит от тяжести и темпов прогрессирования поражения коронарных сосудов, лежащего в основе коронарной недостаточности. В одних случаях функциональный класс стенокардии может в течение многих лет оставаться неизменным, в других наблюдается медленное, но постоянное нарастание симптоматики, но стенокардия любого функционального класса и впервые возникшая стенокардия могут по не всегда известным причинам внезапно приобрести быстропрогрессирующее течение и завершиться инфарктом миокарда. Иногда стенокардия впервые появляется уже после мелкоочагового инфаркта миокарда, что, вероятно, связано с неполным лизированием тромба в просвете коронарной артерии. После крупноочагового инфаркта миокарда приступы стенокардии, напротив, у многих больных прекращаются. В редких случаях наблюдается регрессирование стенокардии, связанное, по-видимому, с развитием коллатеральной сети артерий в миокарде.

Первая помощь

Купирование приступа при стабильной стенокардией сводится к немедленному прекращению физической нагрузки и обязательному приему под язык таблетки нитроглицерина, даже если больной по собственному опыту знает, что боль у него проходит с прекращением нагрузки. Необходимость применения нитроглицерина диктуется тем, что по начальным субъективным проявлениям ангинозного приступа нельзя предсказать, как он будет протекать и не перейдет ли в ангинозный статус. Если нитроглицерин вызывает очень сильную головную боль, можно рекомендовать больному всегда иметь при себе некоторый запас кусочков сахара, каждый из которых смочен 6—8 каплями 0,1% раствора нитроглицерина в 3% спиртовом растворе ментола, и при появлении боли рассасывать такой кусочек. Многие больные предпочитают принимать валидол. При наличии противопоказаний к нитроглицерину целесообразно попробовать купировать приступы путем рассасывания таблетки молсидомина.

При прогрессирующей стенокардии болевой приступ стараются купировать всеми доступными средствами. Не дожидаясь усиления боли, необходимо немедленно принять под язык таблетку нитроглицерина и, если этого недостаточно, нужно принять еще 2—3 таблетки с интервалами между приемами каждой около 2 мин. Общая суточная доза нитроглицерина не ограничивается. При неэффективности нитроглицерина парентерально вводят анальгетики в сочетании с потенциирующими их действие антигистаминными препаратами, а при отсутствии эффекта следует внутривенно ввести фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия) или наркотические анальгетики. Быстро прогрессирующая стенокардия, в т.ч. впервые возникшая, — абсолютное показание к срочной госпитализации. Плановая госпитализация показана при тяжелом течении стенокардии напряжения III—IV функционального класса для подбора терапии или решения вопроса о хирургическом лечении.

Диагностика

Диагноз основывается на типичной загрудинной локализации болей, их иррадиации, приступообразном характере, относительно небольшой продолжительности, быстром (обычно в пределах 2 мин) купирующем действии сублингвального приема нитроглицерина. Диагноз стенокардия напряжения устанавливают на основании четкой связи приступов с физической нагрузкой. Приступам стенокардии покоя почти всегда предшествует период стенокардии напряжения; если он отсутствует, следует предполагать спонтанную стенокардию, особенно при большей эффективности ее купирования фенигидином, чем нитроглицерином.

Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев стенокардия протекает достаточно типично, до настоящего времени широко распространены врачебные ошибки, связанные с ее гипер- или гиподиагностикой. Боли в грудной клетке могут быть связаны со многими заболеваниями или патологическими состояниями (острый и хронический перикардит, плеврит, миалгия и миозит, плексит, неврит, невралгия, перихондрит реберно-грудинных сочленений, эзофагит, диафрагмальная грыжа, опоясывающий лишай и т.д.). Однако при всех этих состояниях боль не носит четко приступообразного характера, не связана с такими формами нагрузки, как ходьба или подъем по лестнице (при поражениях нервной системы или опорнодвигательного аппарата она может возникать или усиливаться при определенных движениях, например, повороте туловища, подъеме рук), не уступает действию нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза стенокардии применяют ряд специальных методов. Если удается зарегистрировать стандартную ЭКГ на высоте болевого приступа, то в большинстве случае обнаруживается характерная так называемая ишемическая (горизонтальная или косонисходящая) депрессия сегмента ST, что подтверждает диагноз. Однако быстротечность приступа редко позволяет провести такое исследование, поэтому широкое распространение получили методы, основанные на искусственной провокации приступа стенокардии. Достаточно информативна велоэргометрическая проба с дозируемой ступенчато возрастающей нагрузкой. Появление депрессии сегмента ST при проведении пробы объективизирует диагноз. Более физиологична применяемая в основном в стационарах нагрузочная проба на бегущей дорожке (тредмил) с меняющейся скоростью ее движения и углом наклона. При некоторых сопутствующих заболеваниях проведение велоэргометрии или пробы на тредмиле невозможно или результаты этих проб трудно интерпретировать. В таких случаях в кардиологических стационарах производят чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий с плавным учащением стимулов до достижения частоты сердечных сокращений, при которой появляются характерные для ишемии изменения ЭКГ. Для верификации диагноза спонтанной стенокардии наиболее информативно длительное непрерывное мониторирование ЭКГ с помощью портативных приборов, которое используется и для диагностики стенокардии напряжения. В последнем случае в момент приступа регистрируется горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST книзу от изоэлектрической линии, а при классической форме спонтанной стенокардии (стенокардии Принцметала) отмечается преходящая элевация сегмента ST.

Предложены также лекарственные пробы для диагностики стенокардии. Наибольшее распространение получила дипиридамоловая проба. Сущность ее состоит в том, что больному внутривенно струйно вводят дипиридамол в большой дозе, что при стенозе коронарной артерии ведет к феномену «обкрадывания» кровотока в ее бассейне в связи с резкой дилатацией интактных коронарных артерий, в которые преимущественно перераспределяется кровоток. Во время пробы регистрируют ЭКГ. Если возникает ангинозный приступ, его купируют немедленным внутривенным введением эуфиллина. Пробу проводят в стационаре. Предпринимались попытки использовать для подтверждения диагноза спонтанной стенокардии пробы с внутривенным введением веществ, вызывающих спазм коронарных артерий сердца, однако из-за опасности этих проб от них почти повсеместно отказались. Вопреки распространенному мнению коронарная ангиография не может быть использована для уточнения диагноза стенокардии, т.к. между анатомическими изменениями коронарных артерий и стенокардией нет достаточно четкой корреляции. Ангиографию проводят для решения вопроса о хирургическом лечении ишемической болезни сердца.

Лечение

Постоянное лечение больных со стенокардией в существенной мере проводится под субъективным контролем самого больного, который должен быть поэтому правильно информирован врачом о сущности заболевания и критериях оценки его течения, тактике поведения при обострениях и ремиссиях болезни. Больному необходимо рассказать об условиях, в которых наиболее вероятно возникновение ангинозного приступа, подчеркнуть, что заболевание имеет хроническое течение и требует постоянного лечения. Нужно в доступной форме, стараясь не запугать больного, объяснить ему, что при остро возникшем учащении, удлинении и увеличении тяжести приступов, а также при развитии рефрактерности их к нитроглицерину ему необходимо немедленно обратиться за скорой медицинской помощью.

Для лечения стабильной стенокардии предложено большое количество лекарственных средств, относящихся к различным химическим и фармакологическим группам. Наибольшее распространение нашли препараты трех групп: нитраты и нитриты, блокаторы b-адренорецепторов и так называемые антагонисты ионов кальция.

Для достижения максимальной эффективности лечения у больных со стенокардией III—IV функционального класса и при прогрессирующей стенокардии часто приходится прибегать к комбинированному применению основных антиангинальных средств. Обычно назначают сочетание нитропрепаратов с b-адреноблокаторами или антагонистами ионов кальция либо фенигидин в комбинации с b-адреноблокаторами. Комбинация верапамила с b-адреноблокаторами не рекомендуется, так как считается небезопасной. При недостаточной эффективности комбинированной лекарственной терапии показано хирургическое лечение.

Лечение больных с прогрессирующей стенокардией проводят только в стационаре при более строгом, чем обычно, ограничении двигательного режима (нагрузки, вызывающие приступы стенокардии должны быть полностью исключены). Рекомендуются дробное питание, диета, содержащая легкоусвояемые продукты. Важно следить за регулярностью стула, при необходимости применять послабляющие средства и клизмы, т.к. натуживание при дефекации нередко вызывает тяжелый приступ стенокардии. Дозы антиангинальных средств увеличивают до максимально переносимых больным. Для предупреждения инфаркта миокарда обязательно назначают ацетилсалициловую кислоту. Во многих случаях положительный эффект дает применение гепарина в течение 1—2 нед. под контролем свертывания крови. Постепенное уменьшение доз антиангинальных средств и расширение двигательною режима допустимы только после регрессирования симптомов и стабилизации состояния.

Прогноз зависит от тяжести течения стенокардии и правильного выбора лечебной тактики. Стабильная стенокардия напряжения нередко на протяжении многих лет не обнаруживает тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I—II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный, прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Весьма вероятно развитие повторного крупноочагового инфаркта миокарда у больных с постинфарктной стенокардией. Существенно ухудшает прогноз наличие у больных стенокардией экстрасистолии высоких степеней. Хирургическое лечение при стенокардии III—IV функционального класса может улучшить прогноз.

Профилактика

Основная цель вторичной профилактики — создание условий для развития коллатерального кровообращения в системе коронарных артерий сердца, чему способствуют лечебная физкультура (особенно дозированная ходьба). Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют ежедневную ходьбу (5—10 км) в темпе, не вызывающем приступов стенокардии. Очень важно исключить курение, но у длительно курящих это следует делать с осторожностью, так как если больной, много лет куривший по 20 сигарет в день или более, сразу прекращает курить, возможно резкое обострение стенокардии и даже развитие инфаркта миокарда. В подобных случаях целесообразно уменьшать число ежедневно выкуриваемых сигарет (папирос) постепенно. Недопустимо злоупотребление спиртными напитками.

© Медицинская энциклопедия РАМН

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Читать все отзывы



Нашли ошибку?

×