Федор Михайлов: оплата «по услуге» в системе ОМС — это грабли

00:01, 17.03.2014 / Верcия для печати / 35 комментариев

Развернувшиеся в СМИ споры о системе обязательного медицинского страхования (ОМС) превратились в нескончаемый поток взаимных претензий. Они подвигли заместителя председателя Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга Федора Михайлова изложить свое видение необходимых изменений в системе ОМС, которое он опубликовал в блоге на сайте «Доктор Питер».

Федор Михайлов: оплата «по услуге» в системе ОМС — это грабли
Фото: фото с fyshky.ru
 
В посте, опубликованном на сайте, Федор Михайлов говорит о том, что дискуссии о системе обязательного медицинского страхования ведутся не только на страницах СМИ. И отвечает «очень ответственным лицам», предложивших ему сформулировать: «Что у нас не так и что нужно делать?».
 
- Буквально накануне я отвечал на несколько очень узких вопросов корреспондента «Доктор Питер», и он правильно изложил мои ответы на его вопросы в статье, но главные проблемы остались без внимания, поэтому формулирую здесь:
 
1. Главной проблемой эффективного использования средств ОМС является широко применяемая, но ошибочная оплата «за услуги». Вдвойне ошибочно выделять в отдельные тарифы и отдельно оплачивать лабораторные анализы и диагностические исследования.
 
Оплата «по услуге» в бесплатном здравоохранении – это «грабли», которые описаны в десятках зарубежных научных трудов 20-30-летней давности, но мы исправно на них наступаем.
 
От этого способа оплаты давным-давно отказались все передовые страны, потому что «Внедрение способа оплаты по услуге приводит к значительному росту количества выполняемых услуг». Проконтролировать обоснованность таких «услуг» не смогли куда более богатые экономики…
 
2. Главной причиной негативных взаимоотношений между страховым и медицинским сообществами являются пресловутые «штрафы» и экспертиза качества медицинской помощи. Но они заложены в нормативных документах, которые сегодня все обязаны соблюдать.
 
По моему мнению, контроль качества медицинской помощи путем проведения экспертиз не может быть функцией страховой компании. Страховые компании и вообще страховая модель здравоохранения нужны совершенно для другого. Они нужны, как инструмент оптимальной организации и эффективного расходования выделяемых государственных средств в конкурентной среде медицинских организаций. Конечно, страховщики должны проверять предъявляемые им счета и их соответствие реально оказанным услугам (объему помощи), но без «нравоучений» по поводу того «почему сделано это, а не это, почему так, а не сяк и т.п.».
 
Что же касается оценки качества медицинской помощи, то этим могут заниматься только профессиональные медицинские структуры: в стратегических вопросах – это профессиональные медицинские ассоциации, а в острых сиюминутных – судебно-медицинские организации. Потому что качество и удовлетворенность достигаются не числом экспертных проверок, а созданием конкурентной среды.
 
Два слова о «штрафах»: на мой взгляд, в условиях крайне ограниченных ресурсов, а тем более на этапе создания и становления системы, их вообще не должно быть. Может быть, только оплата за «сделано то, что надо» или неоплата за «не сделано» или «сделано не то».
 
Нельзя платить просто за то, что сделано. Всегда надо платить за то, что нужно. Но необходимо четко определить, что же нужно и это вовсе не сегодняшние стандарты (МЭСы, КЭСы и т.п.). Сегодня все стандарты и протоколы разрабатываются по нозологиям. То есть, речь идет о стандарте, когда подразумевается, что диагноз уже известен. Фактически это формализация информации, содержащейся в учебниках и научных трудах. Конечно, такие материалы тоже не лишни, но куда важнее определить и формализовать, что должно быть сделано, когда диагноза еще нет, когда есть некий набор жалоб и результаты первичного осмотра. Когда врач на свое усмотрение решает, что назначить, что порекомендовать, а что просто посоветовать. Если решить эту задачу, то будет устранена причина массы конфликтных ситуаций, а главное, это действительно повлияет на качество помощи и ее результаты.
 
3. Очень серьезной проблемой системы ОМС мне видится то, что ее начали создавать с формулирования и активного внедрения санкций (штрафов). Еще страховой модели, как таковой нет, а санкции уже есть, причем не только во взаимоотношениях ЛПУ со страховыми компаниями, но и между другими участниками ОМС.
 
Практически вся система ОМС пронизана штрафами или их смысловыми аналогами. Но «штрафы», как способ управления – это показатель дефектности модели. Это говорит о том, что ни у одного из участников модели собственные цели не совпадают с целью модели. А задачи модели и способы их решения формулируются вопреки причинно-следственным связям, поэтому требуют столь грубого административного вмешательства, как штраф.
 
Получается, что без штрафных санкций такая модель функционировать не может. В долгосрочной перспективе такие «штрафы» перестают быть «штрафами», становясь «прогнозируемыми потерями». Они перестают нести мотивационный смысл в масштабах всей медицинской организации, но используются внутри организации для создания и поддержания образа внешнего «причинителя всех бед». Иногда это выгодно для внутреннего управления, т.к. можно списать внутренние проблемы на внешнего агента. Что же касается экономических потерь ЛПУ непосредственно от «штрафов», то они иллюзорны, т.к. восполняются иными способами и в результате медицинская организация получает ровно столько, сколько ей распределено, вне зависимости от того были «штрафы» или нет. Однако, участвуя в этой системе, медицинская организация вынуждена внутри себя отвлекать немалые ресурсы на создание и функционирование специальных служб, обеспечивающих взаимодействие с системой.
 
С точки зрения организации медицинского обеспечения – это неправильная модель, т.к. она не соответствует интересам государства (общества), она не удовлетворяет потребности граждан (пациентов) и многим непонятна, она негативно воспринимается медицинским сообществом, она справедливо критикуется специалистами по страхованию, поскольку не является «страховой» и лишь ее администраторы убеждают всех в обратном.
 
Система должна быть иной:
 
1. Государство определяет программу и устанавливает все тарифы, контролирует целевое использование выделяемых средств.
 
2. Страховые компании организуют медицинское обеспечение и сопровождают своего застрахованного. Для этого страховые компании должны стать «разными». Программа и тарифы едины, но перечень учреждений, где можно лечиться, особенности доступа к этой помощи – разные («с направлением» или «без направления», «только в эту поликлинику» или «в любую» и многие другие нюансы).
 
3. Медицинские организации оказывают помощь в соответствии с договорами со страховыми компаниями и получают оплату по установленным государством тарифам. Условия приема пациентов по этим договорам должны быть публично доступны.
 
4. Страховые компании не проводят экспертизы качества, они и так знают, где лучше, а где хуже. Вопросы «качества» регулируются договорными отношениями: если к медицинской организации есть претензии, то с ней в целом или на какие-то отдельные виды деятельности просто не заключается договор. Штрафов нет.
 
5. Граждане осознанно выбирают страховую компанию, понимая разницу между ними в последующих возможностях доступа к медицинской помощи.
 
6. Страховые компании не получают вознаграждений от штрафов, потому что их нет, но претендуют на процент от сэкономленных средств.

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть

35 комментариев Оставить комментарий

Поскольку появилась возможность комментировать, "продолжаю разговор" (С)
"Страховые компании всё равно будут периодически присутствовать в ЛПУ, т.к. медико-экономическую экспертизу отменять нельзя - контроль за тем, что выполнено и что предъявлено к оплате есть во всех моделях, а для общей оценки состояния дел этого более, чем достаточно." Извините, но в том я с Вами не согласна. Медикоэкономическая экспертиза не может заменить экспертизу качества. Хотите пример? Больница N0 молодая женщина поступает по скорой повторно, через три месяца. При первой госпитализации поставлен диагноз ИФА (идиопатический фиброзирующий альвеолит), даны рекомендации, которыми она не воспользовалась. При повторном поступлении (на то же отделение), докторам заморачиваться незачем, начинают лечить по всем правилам согласно диагнозу. Пациентка ухудшается, через неделю переводят в реанимацию, где любопытный доктор просит поднять историю болезни от первой госпитализации. В историю вклеен результат исследования на ВИЧ, результат положительный, пришел после выписки больной и кем-то из медработников был вклеен в историю, после чего историю сдали в архив. В эпид бюро не регистрировали, пациентке не сообщили, благодаря этому реаниматологу на вскрытии - совпадение диагнозов. Этот случай можно назвать надлежащим КМП? Была бы медикоэкономическая экспертиза, она бы ничего не выявила, исследование назначено правомочно, оплате подлежит.
Наверное эти две экспертизы должны дополнять друг-друга.

дополню: пример этот привела не в качестве сташилки, а как констатацию сложности ситуации. Мало назначить исследование, подходящее под стандарты, необходимо правильно трактовать результаты этого исследования, или совокупность результатов исследований, правильная трактовка приведет к постановке правильного диагноза и соответственно правильному лечению и рекомендациям на амбулаторном этапе. Ошибка может произойти на любом уровне, от неверно построенного обследования, что иногда может выявить медикоэкономическая экспертиза, так и позже, чего она уже не касается..

ОМС это тупик развития здравоохранения... Все реформы за последние 20 лет это подтверждают. Вопрос в пустоту: может быть мы доживем до европейских стандартов и организации здравоохранения? Кто знает?..

Уважаемый Александр Евгеньевич!
У нас 20 лет назад приняли очень прогрессивный по тем временам закон о медицинском страховании. Это была реформа. Потом все 20 лет старательно возвращались к бюджетной системе, которая называется ОМС, но "страховой" не является. Это с трудом можно назвать реформами.
А что Вы подразумеваете под европейской организацией здравоохранения, ведь в Европе практически во всех странах разные модели.

Любопытная, думаю, что тот, кто соберётся это читать, может не понять, к чему этот пример, т.к. цитата , на которую Вы ссылаетесь ,здесь отсутствует, она совсем в другом разделе (http://doctorpiter.ru/articles/8704/).

Медико-экономическая экспертиза НЕ должна заменять экспертизу качества. Я такого нигде не писал. Вы правильно меня процитировали , что «для общей оценки» МЭЭ более, чем достаточно. Этой фразой я отвечал на Ваш вопрос: «каким образом страховая компания узнает "где лучше, а где хуже" (С), если она не мониторирует ситуацию экспертизами качества?», - который возник из моего тезиса в пункте 4 основного поста. Мой тезис был посвящён вопросу выбора учреждений, с кем работать страховой компании, а с кем нет. Очевидно, что предлагаемая мной избирательность, не может применяться к ЛПУ, «дежурящим по скорой», т.к. я написал выше «программу» утверждает государство, а «программа» это не только перечисление классов болезней.

Теперь несколько слов о конкретном примере – конечно здесь ненадлежащее качество, но это случай для КИЛИ, а м.б. для СМЭ. Что касается самих дефектов, то в описанной Вами ситуации, они элементарно обнаруживаются на МЭЭ. Исследование на ВИЧ входит в обязательный перечень. Следовательно, в и/б должен быть результат. Если он положительный, то он выносится в диагноз. Если результата нет - это одна ситуация, если есть и положительный - другая. Но и в том и в другом случае это без внимания страховой компании уже не останется. Все повторные госпитализации также особым образом отслеживаются.

Кстати, прочитав этот пример у меня сразу возникли два вопроса, указывающие на наличие какого-то дефекта:
Первый вопрос: сколько же дней находилась пациентка в стационаре при первой госпитализации, что анализ на ВИЧ пришёл только после выписки, а ИФА верифицировать уже успели?
Второй вопрос: во второй и/б до перевода в реанимацию тоже не было результатов исследования на ВИЧ?

Необходимость существования системы ОМС буквально притянута за уши, что же еще надо, чтобы ее ликвидировать?

EMMA, существует всего 2 принципиальные модели, иногда выделяют третью, но другого ещё не придумали. Здесь лаконично изложены их отличительные черты http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/m_02.html
Вы за какую?

Я закончил институт, интернатуру, регулярно прохожу курсы и циклы подготовки и переподготовки. Первый вопрос - какое специальное образование имели люди,которые ЯКОБЫ создавали страховую медицину, и по каким критериям они попали на эту работу ? Второй, уже затянувшийся вопрос, о каких стандартах можно говорить и штрафовать, если юридически их нет? Третий вопрос, в будущее - а если будут приняты стандарты, но мы не сможем их выполнять, опять будем штрафовать поликлинику и врача ? О каких принципах здравоохранения можно говорить, если официально введена система допустимого ожидания серьезных исследований _ ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и просто анализов ? Пятница, вторая половина дня. Только в понедельник - может быть , больной сдаст кровь, мочу и биохимию.Обследование - через неделю, две, т.е. уже после окончания лечения и закрытия больничного ? Анализы же будут во вторник - среду, четверг, пятницу. Нет критерия ответственности врача при установлении диагноза на глазок. Даже Акку -чек и тест полоски по моче относятся к фантастике. Мне не хочется отвечать за пропущенный не по моей вине диагноз. Думаю, что в сельской местности, даже с введением стандартов вообще никто не захочет работать, ибо будут врачи, больные и невыполнимые стандарты.

Федор Михайлович лукавит. Я врач УЗИ и считаю, что вполне возможно проконтролировать и лабораторные и диагностические услуги. Таки 21 век. То, что было 20-30 лет назад, при современной компьютеризации не показатель.

Мы единственная страна в мире, где при таких территориях и населении организована запись в любое медицинское учреждение через интернет. Сейчас активно Минздравом разрабатывается "Личный кабинет пациента", где будут отражены все обследования в режиме реального времени. И пациенту будет гораздо удобнее пройти обследование в любом учреждении имеющем лицензию, а не ждать месячные очереди на УЗИ.

Оштрафовать врача УЗИ или лабораторной диагностики сложно, мы это прекрасно понимаем. Одно дело найти недостатки при формировании страхового случая, другое услуги.

Необходимо стоить новую, передовую модель здравоохранения, основанную на передовых информационных технологиях и государственно - частном партнерстве, а не оглядываться на провальные идеи прошлого века.

Уважаемый Яков! Отвечу, что знаю:
1. люди, которые 20 лет назад писали первый закон о медстраховании имели очень хорошее образование, в большинстве своём не только медицинское, и не малый опыт практической деятельности. Тех, кого знаю лично прошли путь от "распределения после института в какую-нибудь глухомань", потом стационар, потом "второе высшее" и оргздрав, некоторые даже успели поучиться за рубежом и именно оргздраву.
2. сегодня некоторые из них продолжают работать, но появилось и много новых специалистов с другими видами образования, которые не имеют медицинских знаний.
3. про стандарты писать не буду, т.к. иначе придётся повторяться - три года назад писал http://doctorpiter.ru/posts/51/ . Стандарты, как таковые появились в Штатах, как защита врача от возникшего вала судебных разбирательств.

Уважаемый rasurgut! Если Вы внимательно прочитали, то я написал не о контроле за услугами, а о том, что «Внедрение способа оплаты по услуге приводит к значительному росту количества выполняемых услуг», проконтролировать обоснованность и необходимость которых невозможно и компьютеризация здесь не спасает, а лишь усугубляет проблему.
Что касается необходимости строить новую модель - здесь я даже спорить не стану, это очевидно, так же, как и то, что все медицинские организации должны иметь возможность работать в системе обеспечения населения бесплатной помощью. И чем их будет больше, тем лучше, но они должны быть доступны для выбора не на основании установленных планов, а на основании свободного выбора граждан. Это то, что я написал о конкуренции.

Констатирую. Одной мне, как обывателю, статья понравилась. Особенно выводы - п.4.

Пункты 2 и 6 не актуальны для большей части страны, жители которой обращаются в единственное доступное медицинское учреждение (чаще это ЦРБ). Пункт 4 - мечта работников страховых организаций. Убрать убогую экспертизу - и можно целыми днями курить бамбук. Вывод: существующая модель ОМС только отрывает средства и людские ресурсы от здравоохранения.

"Система должна быть иной: ..."
Уважаемый Фёдор Викторович, мне кажется, сначала всем нам необходимо определиться с терминологией. Словосочетание "Страховая компания" в системе ОМС - это то же, что Подводная лодка в степях Украины. Страховая деятельность в рамках ОМС "страховыми компаниями" не ведётся. Их основной функционал - контроль за распределенем средств фондов медицинского страхования на нужды здравоохранения. Эти же функции параллельно выполняются комитетами по здравоохранению и частично - целым рядом других государственных и не очень организаций.
"Страховые компании организуют медицинское обеспечение и сопровождают своего застрахованного..."
Но ведь и ЛПУ организуют медицинское обеспечение и сопровождают своего пациента. И Государство, по большому счёту, усилиями профильных и не очень госчиновников, занято тем же. Поэтому, на сегодняшний день, у семи нянек - четырнадцать сисек. И каждый потребитель "медуслуг" а правильнее - медицинской помощи - имеет возможность потреблять в два горла.

«ВД», здравствуйте!
Я понимаю, что для интернет-портала у меня получилось многовато текста. Поэтому весь мой опус до конца не дочитывается. Конечно, сегодня страховые компании в ОМС «страховыми» не являются.
В действующей системе ОМС, «страховые компании» - это инструмент, используя который обеспечивается крайне дорогостоящий вариант бюджетного финансирования по смете. Всем рассказываем, что у нас страхование, а на самом деле завуалированная бюджетная модель. А бюджетное финансирование по смете нивелирует важнейший фактор влияния на качество – конкуренцию.
Что касается «организации», то Вы правы, кто ею только не занимается… Но административные меры всегда будут буксовать, если будут разнонаправлены с существующими экономическими мотивациями. Пока надсмотрщик следит, вроде всё делается, но стоит ему отвернуться…

Здравствуйте Пётр!
Там, где «только вертолётом …» многое из привычного становится неактуальным и наоборот.
Конечно плотность населения, численность и транспортная доступность – это основные факторы, определяющие модель организации медицинской помощи. Но если до ЦРБ , к которой относится человек, ехать дольше, чем до ближайшей станции метро, то это уже другая ситуация. Я не ставил перед собой целью написать трактат по оргздраву для всей страны, а лишь обозначил три проблемы и мой взгляд на их решение.
Что касается «мечты работников страховых компаний», то сообщу Вам, что подавляющее большинство знакомых мне работников страховых компаний по ОМС, особенно из других регионов, абсолютно искренне верит в необходимость, целесообразность и крайнюю полезность проводимых ЭКМП, правда все, с кем мне приходилось это обсуждать, не имеют медицинского образования.
С Вашим выводом согласен.

В предложенных всех моделях отсутствует очень важное звено: оплата труда производителя медицинской услуги. То есть этот раздел всецело отдаётся на откуп чиновника - главного врача, положение которого сегодня никак не зависит от медицинских показателей работы его учреждения, то есть от результатов труда его подчинённых.
Если бы был узаконен фиксированный % от суммы, поступающей в медицинское учреждение за оказанную медицинскую помощь её конкретному исполнителю - это бы решило многие проблемы: и кадровые и стимулировался бы качественный труд медиков (каждый бы ратовал за быстрые сроки излечения).

"Гиппократоид", здравствуйте! , я специально стараюсь не касаться темы распределения доходов внутри медицинской организации, т.к. это особая тема. Но раз Вы её частично затронули, то я выскажу своё мнение.

Вы справедливо пишете, что если бы ЗП врача была установлена в % от дохода учреждения, то «каждый бы ратовал».

Только ратовал бы он совершенно за другое.

Такое прямое увязываение ЗП работника с доходами организации превращает работника в кооператора, когда основной целью становится не выполнение функциональных обязанностей, а увеличение дохода.

Такая цель достигается не повышением качества труда, т.к. это очень сложный, долгий и не гарантирующий положительного результата путь.

Эта цель достигается селекцией пациентов, аггравацией и выбором наиболее дорогостоящих и наиболее рентабельных услуг ради увеличения дохода. Это не плохо и не хорошо – это так. Этому вопросу посвящено немало зарубежных публикаций по экономике здравоохранения.

Как ни крути, но поскольку медицина сложная отрасль, то и тарифообразование в ней сложное. Рентабельность одноимённых медицинских услуг при одинаковых тарифах в разных организациях всегда разная, потому что затраты на производство одних и тех же услуг в разных организациях разные. Кроме того, есть ещё индивидуальный психологический аспект, когда из двух врачей одной специальности, одному легче и проще даётся что-то одно, а другому другое.

Вы предлагаете опасную модель, когда первое знакомство врача с пациентом будет иметь своей целью не обследование , а "сканирование" на предмет потенциального дохода.

Помимо всего сказанного, это очень рискованная модель и не потому, что кто-то может получить «очень много» – в этом нет ничего плохого, а потому, что многие могут оказаться в ситуации, когда получать будет нечего.

Заработная плата врача должна быть просто высокая и должна состоять из одной контрактной суммы безо всяких дополнительных надбавок, %, стимулирующих выплат и прочих придумок. Например, участковый терапевт – контрактный оклад 80 т.р., контракт на какой-то определённый срок, в контракте чётко оговорены функциональные обязанности и размер участка, в дальнейшем возможно продление, а в случае нарушений – расторжение. За таким контрактом будет очередь из желающих стоять. А «очередь» из желающих – это важнейший побудительный мотив и стимул к качественной работе.

Возможно правильным бы было, если бы каждый сотрудник зал все ежемесячные выплатs в ЛПУ. Такое уже было и давно , в клинике хирурга Амосова. Минимальная ставка - у уборщицы, максимальная у него, но все понятно. У нас же как всегд - врачи и медсестры - все ясно, начальство, причем имеющее к медицине косвенное отношение - отдел кадров - другой уровень и все засекречено.

# Mikhajlov, спасибо за Ваш ответ!
Мне кажется, что Ваш вариант работает только в идеальном обществе, на построение которого нет даже намёков все 20 лет моей трудовой деятельности.
Налицо другое - произвол и беззаконие чиновников всех уровней в медицине, усугубившиеся в последние годы. Стоящие на распределении денежных потоков они всё больше перераспределяют их от тех кто оказывает медицинскую помощь в свою сторону, и пределов этой жадности нет.
Предлагаемая мной модель не идеальна, но она работала в других странах, плохо ли, с перегибами, но работала. И такой "ямы" в здравоохранении у них не было. И такой % от средств на медицину не уходил сторонним наблюдателям и "организаторам здравоохранения".
В итоге, ожидая чего-то светлого, мы всё глубже вязнем в чём-то мутном.
А жизнь проходит она в кабале обязанности профессии.

# Гиппократоид, вчера на сайте Минздрава опубликованы «Рекомендации по внесению изменений в региональные «дорожные карты», направленные на повышение эффективности здравоохранения».

Практически весь документ посвящён проблемам заработной платы. В нём много предложений, в т.ч. как «экономнее расходовать имеющееся» и где изыскать резервы. Вот лишь некоторые:
- службу персонала и бухгалтерии медицинских учреждений «на аутсорсинг»;
-доля ЗП вспомогательного персонала и АУП не должна превышать 40% от общего фонда оплаты труда в учреждении;
- неэффективные организации сократить;
- увеличить доходы от платных услуг для повышения ЗП;
- внедрить нормативное подушевое финансирование.

# Mikhajlov, спасибо. Обязательно загляну, хотя верю с трудом в какие-то положительные перемены.
Объясню почему. Не меняется принцип оплаты труда: всё решает чиновник (кстати, как и в вашей системе) - кому, сколько и за что. Он же оценивает соответствие результатов труда заявке, и он же ни за что ни перед кем не несёт ответственности - аналогично действующей системе управления медицинским учреждением.
То есть, будут приближённые главного врача, получающие 80 т.р и не приносящие пользы учреждению, и те, кто пашет за те же 80 т.р. за себя и за тех приближённых, чьи обязанности на них перераспределит главный врач. О иных источниках финансирования (платные услуги, ДМС) - всё аналогично. Отличий от сегодняшней системы нет, только цена вопроса другая.
Кроме того, реализация данного проекта одномоментно требует колоссальной суммы на оплату труда персоналу без учёта его трудового участия (как при коммунизме), тогда как узаконенный % исполнителю от поступлений в медицинское учреждение рассматривает перераспределение имеющихся средств, но отсекает неэффективных работников и неэффективных руководителей от финансовых потоков.

По-моему, очень здравая статья. Спасибо, господин Михайлов. Страховые или больничные кассы известны в нормально развивающихся странах в 18-19 веках(Германия, Австрия и др.) это способ помочь больному вылечиться, а больнице существовать и развиваться. У нас же это способ отъема (по сути дела, бюджетных) денег страховыми кампаниями от выгодополучателей (больниц и др.) в виде штрафов. Целая армия опытных отставных врачей выписывает многочисленные штрафы. Больничные администраторы этими штрафами пугают больничных врачей. Вообщем, система хуже некуда. Нет главного. Страховая касса не заинтересована в развитии больниц, в повышении квалификации медперсонала, создании полноценных дружеских коллективов, воспитанных в любви к ближнему, т.е. пациенту. Кажется законным вопрос - почему деньги налогоплательщиков, собранные в государственном бюджете на здравоохранение направляются не к конкретным стационарам, поликлиникам, амбулаториям и др., а чохом на аморфное образование "медицина", а затем через всякие комитеты, райздравы?.
Тот, кто составлял, МЭСы, КЭСы и др., не к ночи будет сказано, обладал шизофреническим мышлением. Я бы сказал, что Мышь родила Гору хлама. Нельзя объять необъятного. Нельзя изменчивую казуистику жизни, а тем более болезней вместить в узкие рамки каких-то стандартов. Я - не против стандартов. Не они должны быть целью, а конкретный пациент. А он-то, как раз, и выпал из этих мэсов. Вот и сидят врачи, составляют МЭСы, подрисовывают истории болезни под стандарт. А что такое КМП -автоматизированная оценка качества медицинской помощи? Это просто чушь собачья. Ради собственного удовольствия ее можно подогнать хоть к надлежащему, хоть к ненадлежащему качеству. Сам, составляя отчет по этим бумагам, усмехался, как начмед, туповатый та...ин, нахохлившийся как индюк, пытался в них разобраться...
И последнее, стало очевидным, что система управления отраслью, отдельными ЛПУ безнадежно устарела. Она напоминает вертикаль Путина. Сверху малообразованный идол,а снизу народ -интриганы, подхалимы, трусы и лишь узкая прослойка профессионалов, на которых смотрят с подозрением. Система медицинских учреждений должна быть саморганизуемой, где автократические замашки отдельной личности (главного врача, замов, завов и др.) нивелируются или уравновешиваются другой формой управления. Но об этом потом...

Хотелось бы добавить следующее. Про это не говорит только ленивый, но вынужден повторить. Ненавидимые г. путином США, вкладывают в здравоохранение приблизительно 18% своего бюджета (4 трл. рублей) т.е. 720 млрд. долларов или приблизительно 2,6 трл. рублей. А в горячо любимой путиным РФ - 2,8% от ВВП . Разница понятна? Вот поэтому он, как х..ый сосед не любит США и называет его нашим врагом. Россия занимает 180 место в мире по вложению средств государственного общака в здравоохранение. Г. путин думает, что сократив сельское здравоохранение, закрыв отчасти городские стационары он улучшил систему здравоохранения в целом? Враки. Я знаю теперь, кто наш настоящий враг, а Вы думайте сами..

# Гиппократоид, везде и всё решает чиновник, иначе не придумали. Проблема не в том, что "он что-то решает" - это его обязанность. Проблема в том, чем он руководствуется, когда решает именно так и каковы пределы дозволенного, в т.ч. по части «приближённых».

Абсолютной «справедливости распределения» быть не может – это утопия, поэтому должно быть неукоснительное верховенство норм закона, которые в свою очередь должны быть абсолютно точными и исключающими возможность двойного толкования.

Специфика исполнения законодательства в сфере организации медицинского обеспечения и ОМС такова, что только «ленивый» не пытается цинично толмачить нормы, оправдывая свои интересы. Многие нормы изложены так, что можно скомпилировав несколько цитат напрочь «перечеркнуть дух закона», но при этом всё будет соответствовать его букве.

Такое отношение к нормативным актам в чиновничьей среде, как в «нашей системе», так и в любой другой, находящейся в состоянии бесконечного реформирования, легко обосновывается «революционной целесообразностью», а отыскавший лазейку получает право на ехидную ухмылку и признание победителем.

P.S. я написал 80 т.р. безо всяких расчётов. Просто назвал, на мой взгляд, адекватную этой работе сумму. Но после Вашего замечания про дороговизну решил прикинуть:
Вы правы - это требует больших денег, но не заоблачных, а вполне реальных.
Население города известно, даже если соблюдать нормативы по участкам многолетней давности, то необходимо 3400 участковых терапевтов и педиатров (1 на 1700 и 1 на 800 соответственно). При зп 80 т.р. в год на всех вместе с «налогами» потребуется примерно 4 млрд.руб. Если к каждому врачу прикрепить по две участковые медсестры с окладом, например, 40 т.р., то это ещё практически столько же. Итого 8 млрд.руб в год. Сегодня на амбулаторную помощь по ОМС только в государственных поликлиниках (только в них – без КДЦ, стоматологии, «скорой», частных клиник, дневных стационаров, КВД, ЖК и т.п.) расходуется 10,7 млрд. руб в год.

А теперь представьте, что может сделать врач, работающий на ставку на один участок у которого ещё две медсестры? И сколько они сэкономят за счёт других услуг, консультаций и т.п. Но у нас это работать не будет, т.к. если МРТ не сделали, то вроде как и не обследовали, а врач, который отважится сказать: «Вам это не надо», - априори воспринимается безграмотным.

много чего написано про ОМС,только никто не сознается в том,что при страховой медицине и введенных стандартах врачи стали не лечить,а делать так,чтобы к истории болезни не было претензий,не было штрафов.Ведь надо получить любым способом деньги,из которых часть выделят на зарплату,А поэтому можно и приписать и фиктивные обследования ,и фиктивные анализы.Денег много отпускается государством,а для больного никакой пользы.Да и как можно всех лечить одинаковыми лекарствами и одинаковое количество дней?Один выздоравливает за день,а другому и месяца моло.

«анатолий», Вы правильно заметили, именно об этом я и написал, т.к. делается всегда то, за что платится. Если платим за посещения, то имеем рост посещений, но «содержание» каждого посещения стремится к «0». Если платим за каждую простую услугу, то имеем рост количества услуг без какой-либо связи с результатом. Если осуществляем простое подушевое финансирование, то поликлинике интереснее прикрепить к себе, как можно больше, но «дальше порога никого не впустить». Это можно продолжать и описать очень детально каждый существующий способ оплаты, но за нас это уже сделали те, кто через это прошёл.

Медицинская отрасль очень быстро подстраивается под любые простые способы финансирования, так как сама управляет потоком потребления своих услуг. Потому что медицина – особая отрасль, только в ней непосредственный потребитель не способен оценить обоснованность и необходимость оказываемых ему услуг, но желание положительного результата таково, что он безропотно выполняет указания производителя. В нашей отечественной системе ОМС это усугубляется ещё и тем, что «за что платить, кому и сколько» определяет тоже сама отрасль. Заказчик, подрядчик и плательщик – фактически одно лицо, а непосредственный исполнитель и потребитель разные.

Я понимаю, что с точки зрения конкретного практикующего врача или конкретного пациента, администрация больницы, райздрав, горздрав, фонд ОМС и даже страховые компании – это разные инстанции. Но в сегодняшней модели ОМС они не просто элементы одной системы, они фактически представители единого целого, обеспечивающего содержание отрасли.

Всё сложно и взаимосвязано, и мы не должны повторять чужие ошибки. Плюсы от этих новшеств (на наш строгий взгляд) не перекрывают минусы. Поэтому, пусть всё будет по-старому: мы будем платить медикам фиксированную зарплату, без учёта того сколько и кто, и как из них работает. Ну, или пусть это (в крайнем случае) решает какой-нибудь абсолютно честный и справедливый чиновник (например главный врач), которому мы абсолютно доверяем и знаем, что если он чего-то недоглядит, то это - случайность, а за случайность и отвечать не нужно.
Вот только менять ничего не надо, а то вдруг этим медикам, действительно, станут платить за труд, и вся надстройка останется без обеспечения.
А нижеприведённые принципы - нам не указ.
12 ПРИНЦИПОВ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЮБОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Приняты 17ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Нью-Йорк, США, в октябре 1963 года, дополнены 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, в октябре 1983 года.
Преамбула:
На планете работают различные системы здравоохранения от полностью автономных до исключительно государственных.

В одних странах помощь оказывается лишь остро в ней нуждающимся, в других - существует развитая система медицинского страхования, третьи существенно продвинулись в организации комплексной охраны здоровья. Различные степени сочетания частной инициативы и государственной политики в области здравоохранения порождают множество вариантов систем предоставления медицинской помощи.
В идеале необходимо обеспечить наиболее современный уровень медицинской помощи при полной свободе выбора как для врача, так и для пациента.
Однако эта формула носит слишком общий характер и, к сожалению, мало помогает при решении конкретных проблем здравоохранения в конкретной стране.
Всемирная Медицинская Ассоциация считает своим долгом встать на защиту основных принципов медицинской практики и свободы медицинской профессии, а потому, не вдаваясь в оценку ни одной из национальных систем здравоохранения, декларирует условия, соблюдение которых необходимо для эффективного сотрудничества медицинского сообщества с государственной системой здравоохранения.
Принципы:
1. В любой системе здравоохранения условия работы медиков должны определяться с учетом позиции общественных врачебных организаций.
2. Любая система здравоохранения должна обеспечить пациенту право выбора врача, а врачу - право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациентов. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь оказывается в медицинских центрах. Профессиональная и этическая обязанность врача - оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений.
3. Любая система здравоохранения должна быть открыта для всех врачей, имеющих право практики: ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях.
4. Врач должен быть свободен в выборе места своей практики и ограничен лишь пределами своей специализации. Медицинское сообщество должно помогать государству, ориентируя молодых врачей на работу в тех регионах, где они наиболее необходимы. Врачам, соглашающимся работать в менее престижных районах, должна быть оказана такая помощь, чтобы оснащение практики и уровень жизни врача соответствовали статусу их профессии.
5. Медицинское сообщество должно быть адекватно представлено во всех государственных институтах, имеющих отношение к проблемам охраны здоровья.
6. Все, кто принимает участие в лечебном процессе, или контролирует его, должны осознавать, уважать и сохранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.
7. Необходимы гарантии моральной, экономической и профессиональной независимости врача.
8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача.
9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства.
10. Оценка качество и эффективности медицинской помощи, оказываемой врачом, объема, цены и количества предоставляемых им услуг, должны осуществлять только врачи, руководствуясь в большей степени региональными, нежели национальными стандартами.
11. В интересах больного не может быть никаких ограничений права врача на выписку любых препаратов и назначение любого лечения, адекватного с точки зрения современных стандартов.
12. Врач должен активно стремиться к углублению своих знаний и повышения профессионального статуса.

Гиппократоид, откуда у Вас время что бы писать столько букофф?
А вообще на всей планете не плохо бы установить коммунизм - от каждого по способностям, каждому по потребностям! Вот это будет справедливо!

Гиппократоид , очень хорошо, что Вы напомнили про «12 принципов», потому что под каждый из 12-ти, у нас есть нормативные акты, прямо или косвенно, предусматривающие их выполнение (соблюдение), но…

Я не буду писать про каждый, поскольку тема моей заметки исключительно «финансовые взаимоотношения». Про 10-й я высказался в самой статье, а вот 8-ой и 9-й мы начали обсуждать, но кое-что надо дополнить.

Все вопросы в ОМС решаются двумя инстанциями: органом управления ЗО и фондом ОМС. Единственным спорным моментом в их взаимоотношениях являются периодические дискуссии, есть ли дополнительные средства на увеличение чего-либо или нет. Это плохо, потому что такие диспуты бессмысленны в профессиональной среде при утверждённых бюджетах. Вы либо знаете, что у вас есть и насколько этого хватит, либо вы непрофессионально считаете. Обсуждать можно и нужно финансовые механизмы и инструменты влияния и управления, создающие правильные мотивации. Однако, если орган управления ЗО и фонд ОМС между собой договорились о наличии нужных средств, то мнение остальных участников процесса не имеет никакого значения.

Предусмотренный в законе красивый механизм многостороннего соглашения, которое определяет все основные финансовые аспекты функционирования системы ОМС: планы, тарифы и способы оплаты – утопия, т.к. ни одна из оставшихся сторон (профсоюз, медицинские организации, ассоциации, страховые компании), попросту не обладает такими профессиональными ресурсами, которые бы позволили на равных дискутировать с органом управления ЗО и фондом ОМС. По большому счёту, органу управления ЗО и фонду ОМС незачем с кем-то что-то обсуждать, т.к. другие подписанты соглашения зачастую не понимают, что подписывают.

А ведь по смыслу (духу) законодательства у них разные цели. Фонд ОМС – это страховщик, он должен быть заинтересован в том же, в чём и застрахованный (гражданин) – в здоровье, с той лишь разницей, что ему важно достичь положительного результата минимальными средствами.

Орган управления ЗО может иметь разнополярные цели, смотря что от него требуют. Если он руководитель отрасли, то его цель – содержание и развитие отрасли. Если он институт общественной власти – то он должен быть заинтересован в здоровье общества.

По факту же у органа управления ЗО и фонда ОМС одна общая истинная цель – содержание отрасли, потому что, спрос с них именно за это. Периодически эта цель дополняется административными вводными: необходимостью уменьшения жалоб, доказательствами роста удовлетворённости и достижением ряда целевых показателей, которые формулирует сама же отрасль и сама же за них отчитывается.

Это проблемы управления, но более высокого уровня нежели «отраслевое», т.к. отрасль никогда не будет самореформироваться, она всегда будет стремиться к самосохранению и будет сопротивляться изменениям. Я уже писал ранее, что взаимоотношения «отрасли медицина» с государством сродни общению врача с пациентом. Пациент не способен самостоятельно оценить обоснованность и необходимость предлагаемых и оказываемых ему услуг, но он хочет поправиться и поэтому верит.

Также и государство «хочет», но не понимает «что» и «как», поэтому и выделяет сколько может, потому что "вроде бы надо", а «что это даст» непонятно. Огромную роль в определении приоритетов и решении финансовых вопросов отрасли играет личный опыт чиновников, поскольку они тоже обращаются к врачам и считают, что «точно знают», как должно быть.

На самом деле, отрасль может и должна решать сама «КАК делать», но, что нужно в итоге, что мы хотим, чтобы получилось, обязано сформулировать общество (государство). Однако это маловероятно в обозримом будущем, т.к. чтобы понять, как и почему что-то функционирует именно так , а не иначе, нужно анализировать не лозунги и провозглашаемые приоритеты, а фактические взаимосвязи и созданные мотивации, тогда станут понятны причинно-следственные связи, тогда станет понятно, что требует изменений и каких. А у нас до сих пор не понимают от чего зависит «посещаемость» и «уровень госпитализации»…

Это не вина пациентов что у медицины в плане финансирования столько бардака. Они (мы) оплачивают ОМС и содержание системы здравоохранения за счет своих налогов, а по итогу получается что платят здоровьем, и иногда и жизнью. Зато медобслуживание "бесплатное".
На Западе такой халявы нет, но там и доходы и уровень жизни (и самой медицины) по сравнению с нашим - небо и земля.

Дополнительных средств на медицину государство не выделит. Значит увеличение финансирования медиков (тех, кто непосредственно оказывает медицинскую помощь) возможно только: либо за счёт перераспределения имеющихся средств, либо за счёт финансового бремени на потребителей их труда - то есть пациентов.
В первом не заинтересованы никто, кроме самих медиков: перераспределение приведёт к сокращению финансирования тех, кто сегодня живёт на обеспечении этого процесса (в том числе и сотрудников фонда ОМС), поэтому представители всех этих надстроек на медицине будут предъявлять любые теоретические обоснования и различные минусы всех нововведений, лишь бы сохранить существующую модель и всё оставить по-старому.
Во втором не заинтересованы пациенты - они веруют, что их налоги расходуются верно и больше платить не хотят. При этом они не желают брать на себя финансовую ответственность ни за "поздние обращения", ни за "пьяную травму", ни за "ложный вызов", ни за "не соблюдение ранее данных рекомендаций медиков".
В итоге, скорее всего, изменение ситуации возможно только "революционным" путём: либо после массового увольнения медиков, либо когда всё рухнет окончательно.

"Floris", конечно, это не вина пациентов, также, как и не вина врачей. Это результат управленческих дефектов, когда "платят за одно", а получить хотят другое. Административные и экономические "рычаги" управления могут дополнять друг друга, тогда будет успех, но они не должны быть разнонаправлены, иначе они друг другу только мешают.
Гиппократоид, не сомневаюсь, что финансирование общественного здравоохранения будет увеличиваться, но Вы правы, что источников для существенного увеличения зарплаты врачей всего два, либо те же деньги разделить на меньшее число "получателей", либо ввести соплатёж. Думаю, что постепенно в большей или меньшей степени будут задействованы оба варианта.

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.




Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Помогите «Доктору Питеру» узнать своего читателя

Все опросы




Нашли ошибку?

×