Новый закон об ОМС: шаг вперед, два шага назад

17:06, 12.11.2010 / Верcия для печати / 4 комментария

Если вы хотите поменять страховую компанию, которая обеспечивает ваше медицинское обслуживание в системе ОМС, торопитесь. Остался всего месяц до окончания приема заявлений. До 14 декабря заявление на выдачу полиса ОМС в компанию, которую вы выбрали, можно подавать неработающим (дети, пенсионеры…) и до 19 декабря – работающим. Кто не успел – останется со старым полисом ОМС на будущий год.

Новый закон об ОМС: шаг вперед, два шага назад
Фото: фото с medimagazin.com.tr

В Петербурге на рынке обязательного медицинского страхования (ОМС) работают 11 компаний:«РЕСО-Мед», «СОГАЗ-Мед», «Согласие-М», «РОСНО», «Росгосстрах», «МАКС», «Веста», «ГСМК», «АСК-Мед», «Русский мир», «Медэкспресс плюс». Сегодня все они готовятся к новым условиям работы, заявленным в проекте закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Впрочем, нового в нем немного. А то, что есть, добавляет не столько изменений в работе по обеспечению петербуржцев медицинской помощью, сколько хлопот участникам рынка страхования.

Полисы нового образца

В идеале его получение должно выглядеть так: человек приходит в свою страховую компанию пишет заявление на выдачу полиса ОМС. В день обращения он получает временный бумажный полис, а через два месяца ему должны выдать пластиковый, на который будут занесены все персональные данные (в заявлении потребуется указать больше сведений о себе, чем требуется сейчас). Их проверят, занесут в общий реестр, присвоят номер для создания полиса единого образца для всей России.

Вопрос: зачем это нужно? Во-первых, в разных регионах регистры ведутся по-разному, с разной частотой обновления данных, межтерриториальные сравнения и актуализация практически невозможна, поэтому и собираются все сведения, чтобы свести в единую  базу, в которую войдут все жители страны. Во-вторых, нужно «навести порядок» в учете системы ОМС: например, сейчас житель Петербурга может числиться в регистре и Петербурга (по месту прописки) и Москвы (по месту работы) или Петербурга и Ленобласти…

Идея, в общем, неплоха. Но никто не озаботился подсчитать, сколько времени займет ее осуществление. По закону старые полисы, которые у нас есть сейчас, будут действовать в течение трех лет – до января 2014 года. В Петербурге – 5 млн человек. У нас фактически 9 компаний, в них работают не больше 100 операторов. Сегодня в планомерном режиме страховая компания не в авральном режиме может выдавать от 10 до 20 тысяч полисов в месяц.

Даже когда человек может заполнить анкету дома, скачав ее из интернета, и прийти с уже готовым заявлением (как например, в РЕСО-Мед) на него за два приема (сдать заявление, получить бумажный полис, потом прийти через два месяца и получить пластиковый полис) потребуется потратить не меньше 10 минут. 5 млн человек умножаем на 10 минут = 5 млн минут или 833 тысячи часов. Делим на 8-часовой рабочий день, получаем 1041 рабочий день и снова делим - на 256 рабочих дней в году. То есть, Петербургу потребуется 4 года работы в авральном режиме, без перерывов на обед. Так что если по стране народ и получит полисы в обозначенные сроки, то у нас это вряд ли случится.

Зачем нам еще одна пластиковая карта, еще один номер, если у нас уже есть номер паспорта, номер пенсионного свидетельства, ИНН? Нас уже много раз занесли во всякие списки и реестры, не говоря уже о том, что производство пластиковых карт обойдется в солидную сумму. Если в правительстве хотят, чтобы эта карта была носителем социальной информации, которая когда-нибудь заменит и пенсионное удостоверение и все другие документы, тогда надо говорить о том, что это принципиально новый государственный проект учета населения, который включает и информацию о медицинском страховании… Но фото в нем не предусмотрено, значит, и этот документ будет без паспорта недействителен. Так зачем такие усилия? Ведь чтобы пластиковая карточка, как носитель номера или другой информации была интересна, нужны соответствующие считывающие и записывающие терминалы. Это красиво выглядит в крупных городах, но за МКАДом, они вряд ли появятся в ближайшее 10-летие. Если человек имеет паспорт в кармане, то при адекватной компьютеризации связаться с единым регистром системы ОМС и уточнить, куда выставлять счет, можно без этой карточки. И потом, неужели у системы здравоохранения больше всего денег, чтобы создавать новую систему учета граждан всей страны?

Законодатели уверяют, что с единым полисом у россиян не будет проблем с получением медицинской помощи по программе ОМС в регионах. Но законодательство и сегодня не препятствует этому, надо всего лишь изменить механизм взаиморасчетов, чтобы клиники, оказывающие помощь иногородним, получали деньги вовремя, а не через полгода, как это происходит сейчас.

Выбор медучреждений и страховых компаний

В этом году до 19 декабря – работающий человек, до 15 декабря – неработающий могут выбрать страховую компанию. А если их не устраивают медицинские учреждения, к которым они прикреплены по месту жительства, то еще есть возможность до конца года их поменять. По новому закону предполагается, что выбор как компании ОМС, так и  медицинского учреждения, возможен раз в году – до 1 ноября. Ограничение в выборе компании в течение года для петербуржцев и есть ноу-хау нового закона. Потому что в подавляющем большинстве регионов такого выбора не было, а вот в Петербурге он был. Причем без ограничений – неработающий человек мог делать его столько раз, сколько нужно с 2008 года, для работающих – на бумаге он был всегда, в реальности не выполнялся, поскольку за них выбор делали, как правило, работодатели. Новый закон не предусматривает заключения договоров между предприятиями и страховыми компаниями и отделы кадров могут вздохнуть спокойно: им не придется больше выдавать полисы. Кстати, если компания хочет поменять страховую компанию для своих сотрудников, она еще может что-то для них изменить и выдать полисы, которые будут продолжать действовать в будущем году.

До сих пор работодатели, страхующие своих сотрудников в системе добровольного медицинского страхования, заключали договоры на медицинское обслуживание своих сотрудников по ДМС и ОМС с одной страховой компанией. Теперь, когда сотрудники предприятий, заинтересованных в ДМС, начнут разбегаться по разным компаниям в системе ОМС, возникнет противоречивая ситуация. К чему это приведет? Скорее всего, к тому, что при заключении договоров ДМС предприятия будут настойчиво рекомендовать своим сотрудникам страховаться и по ОМС в той компании, с которой они заключили договор, чтобы иметь скидку при получении полиса ДМС. Сейчас такой заинтересованности в ДМС+ОМС нет, поскольку это сочетание было автоматическим. А теперь, похоже, конкуренция на рынке ОМС начнется достаточно серьезная.

Финансирование

Когда появились сообщения о том, что предположительная стоимость медицинского обслуживания каждого застрахованного в следующем году будет около 10 тысяч рублей, поверили этому не все. Еще бы – сумма, вполне сопоставимая с ценой на полис ДМС. Но позже выяснилось, что вовсе не 10 тысяч, а чуть более семи. Правда, откуда и эти семь возьмутся, неясно. В этом году наш фонд рассчитывал на одного застрахованного – 4,8 тысячи рублей. Бюджет петербургского отделения Фонда ОМС составлял при этом 23 млрд рублей. На следующий год запланировано 27 миллиардов рублей. С учетом увеличения налогов с 2011 года (с 3,1 до 5,1%), дополнительные 2 процента уйдут в федеральный фонд ОМС. А сколько из них вернется обратно в медицину города?

Но и за эту сумму частные клиники, похоже, продолжат борьбу. Они давно уже настаивают на изменении тарифов в системе ОМС с тем, чтобы частные клиники могли войти в нее полноценно. Однако чтобы это произошло, требуется честный расчет тарифов – так называемое одноканальное финансирование, при котором стоимость медицинской услуги рассчитывалась бы, исходя из реальных затрат. Но государственные клиники получают сегодня средства из двух источников – фонда ОМС и городского бюджета. И несмотря на то, что на уровне городского правительства уже заявлено о переходе на одноканальное финансирование с 2011 года, все равно из бюджета будут финансироватьсярасходы на капитальный ремонт, закупку оборудования и оказание информационных услуг. Это значит, что себестоимость услуги в государственных медицинских учреждениях все равно будет ниже, чем в частных. Поэтому частные клиники предлагают ограниченный объем услуг для пациентов ОМС, и это, как правило, не половина и даже не четверть от их реальных мощностей, а гораздо меньше.

Но если предположить, что тарифы на медицинские услуги будут приближены к реальной себестоимости, завтра все 2 тысячи медицинских учреждений нашего города ринутся в ОМС. И это то, чего действительно боятся и чиновники, и терфонд ОМС: может возникнуть ситуация, при которой общей кучи денег вообще ни на кого не хватит: ни на частные, ни на государственные клиники. Ведь рассчитывая тарифы, у нас исходят не из стоимости слагаемых той или иной услуги, а путем дележа общего мешка денег на число медицинских услуг, оказанных в прошлом году.

Рыночные условия

На всех уровнях сегодня декларируется, что реформа системы здравоохранения затеяна в первую очередь для того, чтобы привести ее в соответствие с рыночными условиями. И закон об ОМС – один из механизмов достижения цели. И президент страны, и премьер-министр не раз говорили о том, что обязательное медицинское страхование после реформы превратится в настоящее полноценное страхование. Что они имеют в виду, непонятно.

Когда говорят, что новый закон сделает возможным выбор страховой компании, медицинского учреждения и врача – так это было возможно и в соответствии с предыдущим законом, если бы он выполнялся. Когда говорят, что страховщики должны стать защитниками интересов пациентов, это вообще вызывает недоумение. Одно дело, если речь идет о частном медицинском бизнесе и ДМС, другое, если пациента надо защищать от государственного медицинского учреждения, финансируемого государственным фондом. Получается, что государство не может навести порядок в подведомственных учреждениях и поручает это сделать коммерческим страховым компаниям? Да и о каком настоящем страховании может идти речь, если система ОМС как не была, так и сегодня не готова, и вряд ли будет готова завтра на тарифное регулирование, хотя бы соответствующее реальным затратам.

Комментарий специалиста

Федор МИХАЙЛОВ, исполнительный директор страховой медицинской компании «РЕСО-Мед»:

- С одной стороны, радует, что система страховой медицины развивается в понятном нам направлении. С другой, хочется, чтобы не только всю территорию страны подтягивали до уровня Петербурга, а чтобы и Петербургу давали двигаться вперед. А теперь получается, что мы должны подождать, когда подтянутся остальные. Почему это происходит, понятно: в одной стране должны быть единые требования и правила для системы здравоохранения, независимо от географического положения региона. Изменит ли предстоящее реформирование всей системы собственно медицинское обслуживание населения? Вряд ли.  

Дело в том, что интересы государства и общества находятся в прямом противоречии с интересами медицинского сообщества и медицинских корпораций. Первое противоречие заключается в том, что государство хочет, чтобы люди были здоровыми, а если заболели – их бы быстрее вылечили. Медицинским корпорациям надо, чтобы они лечились часто и долго – им надо развиваться. Второе противоречие: системы оплаты медпомощи никак не связаны с ожиданиями пациента и общества. Потому что в ценообразовании и системах распределения ресурсов непосредственно участвует сам производитель услуг. В результате мы платим не за то, что хотим получить, а за то, что врачи сделали. Хорошо, если это получилось хорошо. Но бывает, когда логика построения системы оплаты и тарифов просто иррациональна: независимо от конечного результата медицинское сообщество говорит: «Ну, не получилось. Но мы же работали, понесли затраты и их требуется возместить». А третье противоречие: задача Министерства и региональных органов управления здравоохранения заключается не в том, чтобы вылечить людей, а в содержании системы: обеспечении больниц оборудованием, электроэнергией, теплом, сотрудников – зарплатой. И пока это будет так, ни о каком существенном изменении говорить не приходится.

Надеюсь, что при наличии серьезной политической воли, которую сегодня демонстрируют президент и премьер-министр страны, какое-то движение вперед все же будет. К примеру, важно, что 460 млрд рублей, которые дополнительно получит фонд за счет увеличения налогов пойдут на улучшение оснащения и инфраструктуры медсети, ведь во многих регионах медицинские учреждения - в плачевном состоянии. А пускаться в открытый рынок, на что и нацеливается сегодня государственное здравоохранение, с разными стартовыми позициями несправедливо. Потому что многие частные клиники имеют сегодня лучшие условия и уровень оснащенности и даже профподготовки персонала, а уж по этике и сравнивать не стоит.

Но при этом надо и систему обязательного медицинского страхования приводить в соответствие с рыночными  условиями. Если страховая компания несет ответственность за организацию и предоставление медицинской помощи, было бы разумно, чтобы она имела право, как в ДМС, регулировать потоки пациентов - устранять препятствия перед человеком на получение помощи, имела возможность для создания собственного колл-центра. Пока же мы выступаем всего лишь посредниками между медицинским учреждением и Терфондом ОМС. Хотя в Петербурге мы добились того, что страховщики имеют право выдавать направления на госпитализацию или разные виды обследования, в случае если в медицинском учреждении пациенту в этом праве отказывают. Но в связи с новым законом непонятно, лишимся мы этого или нет.

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Рубрики: Медицинская власть

4 комментария Оставить комментарий

Всем прочитавшим, а также автору советую посмотреть фильм американского режиссера Майкла Мура "Здравохранение" про американскую систему здравоохранения, страховую систему здравоохранения, где при твоем заболевании ты должен перед обращением за медпомощью обратиться в свою страховую компанию, а та уже сочтет - нужно тебе предоставлять медпомощь или твой недуг не входит в условия твоей страховки и ты будешь лечиться за деньги. А многие частные клиники и врачи у нас уже идут по американскому принципу: ГЛАВНОЕ НЕ ВЫЛЕЧИТЬ, А ЗАРАБОТАТЬ. Медицина должно финансироваться государством, а не частными страховыми компаниями. Именно так построена система здравоохранения в Англии, Франции и даже Белоруссии и на Кубе. Там человек не думая о страховках и прочем бреде идет и спокойно лечится качественно и бесплатно.

А в Германии и в Израиле медицина построена по страховым принципам - высочайший уровень лечения в этих странах хорошо известен. Государственная же медицина в Великобритании и во Франции в последнее десятилетие сильно пробуксовывает, потому что бюджетных денег не хватает на современную дорогую медицину.
Не так все просто, как кажется людям, которые смотрят на систему здравоохранения только со стороны пациента с советским меналитетом.

Вчера общался с гражданином США как раз на эту тему. У них год назад был случай: ребенок упал в костер руками, его, конечно, оттуда быстро вытащили и повезли в больницу по страховке. Случай обращения был первый по этой страховке, поэтому сотрудникам больницы пришлось заполнять гигантскую анкету и созваниваться со страховой компанией. В течении 45 минут ребенку не было оказано никакой помощи, даже обезболивающее не вкололи, вся помощь только после того, как страховая компания одобрит выплаты. И по его словам этот случай обычное явление в практике страховой медицины в США - суды полны исков к страховым компаниям, но у них хорошие юристы.

У нас с ДМС все обстоит ровно также. Другое дело - ОМС, в этой системе помощь должна оказываться без промедления. а потом уже следует разбираться - есть у пациента полис или его нет. Другое дело, что нищая она все-таки - медицина от ОМС. Сколько бы ни говорили, что денег вливается много, их там много никогда не было и не будет. Даже в развитых странах их не хватает, что уж о нашей коррумпированной системе здравоохранения говорить.

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись






Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Читать все отзывы
Как вы принимаете антибиотики?

Все опросы



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×