Петербургские врачи рассказали, как генетика «подстилает соломку»

11:30, 25.01.2019 / Верcия для печати / 2 комментария

Как генетика может оздоровить нацию, если сегодня практикующий врач мало что может предложить для профилактики выявленных предрасположенностей к болезни? Зачем врачи назначают молекулярно-генетическую диагностику не только для профилактики, но и для лечения, «Доктор Питер» выяснял в лаборатории Городской больницы №31.

Петербургские врачи рассказали, как генетика «подстилает соломку»
Фото: Петр Ковалев/ Интерпресс

На последнем в 2018 году заседании Совета по науке и образованию, посвященном вопросам глобальной конкурентоспособности российской науки Владимир Путин поручил организовать масштабные геномные исследования в России. На базе «природоподобных» технологий возможно создание новых лекарств и методов лечения тяжелых наследственных заболеваний, считает президент.

Что умеет молекулярно-генетическая диагностика

Когда говорят, что в медицину приходит время молекулярной медицины, кажется, что эта научная фантастика никогда не станет явью. Хотя на самом деле она давно уже используется. С помощью молекулярной медицины (исследования ДНК) определяют родство детей и их родителей, идентифицируют личность, как например, были идентифицированы останки царской семьи. Ее называют «геномной дактилоскопией», когда используют в криминалистике.

В медицине молекулярная диагностика используется для выявления инфекционных заболеваний и контроля их лечения (ВИЧ, гепатиты В и С), наследственных заболеваний на любой стадии развития – их уже около 500, а также для выбора эффективного способа лечения чаще всего в онкологии. Самым спорным пока считается использование геномной диагностики для профилактики ненаследственных болезней на основе ДНК-анализа.

В прошлом году Минздрав сообщал о переходе на так называемую медицину 4П. Первая П - профилактика и здоровый образ жизни. Вторая П — персонификация (индивидуальная, в том числе генетическая диагностика). Третья — предиктивная медицина (профилактика и лечение на основе результатов индивидуальных исследований). Предполагается, что в качестве профилактики эта медицина будет отвечать на вопрос не: «Чем вы болеете?», а чем вы можете заболеть. Четвёртая «П» — «парсипативность», то есть осознанный подход пациентом к своему здоровью, забота о нем, а в случае заболевания – приверженность лечению.  

То есть самую важную роль в 4П-медицине играют генетические  - молекулярные исследования.

– В основе всех методов молекулярно-генетической диагностики – метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР), - разъясняет Антон Лыщев, заведующий лабораторией молекулярной генетики Городской больницы №31. - Мы занимаемся тем, что получаем кровь или любой другой биологический материал, выделяем из него ДНК и проводим исследования. Цель – выявить либо наследственные формы того или иного заболевания, в том числе онкологического, либо риски – варианты генов, ассоциированные с  повышенным риском развития того или иного заболевания. Молекулярная диагностика давно уже применяется для выявления наследственных заболеваний для тех, у кого есть семейный анамнез (муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия, семейная гиперхолестеринемия, адрено-генитальный синдром, всего их около 40). Обследуются родители. Когда выясняется, что они оба наследовали определенное заболевание, риск рождения ребенка с таким заболеванием составляет практически 100%.

Но если мы опросим 100 человек, то окажется, что у 90 из них не было наследственных заболеваний в семье. Это говорит о том, что мало изучена так называемая предрасположенность к распространенным мультифакториальным болезням, которую также позволяют выявить генетические исследования. Но тут ответы есть не на все вопросы, поэтому во всем мире продолжаются широкие комплексные исследования, в которых используются ДНК сотен тысяч человек.

Как поясняет Антон Лыщов, у человека два набора вариантов генов (аллелей), в ДНК дублируются один ген, доставшийся от отца, другой - от матери. Так получается новый организм, который наследует признаки обоих родителей. Риск развития какого-либо заболевания обнаруживается, если от одного из родителей достался «проблемный» ген. Так называемые полиморфизмы в геноме могут проявиться, а могут и не проявляться. Есть разные оценки вероятности проявления патологии, которая определяется, в зависимости от того насколько заболевание уже проявилось в популяции. В рамках генетических исследований проводится молекулярная идентификация гена, ответственного за развитие конкретного заболевания и оценивается его относительный риск с помощью специально рассчитанного коэффициента.

Предупрежден — вооружен

– Существует пласт генетически ассоциированных рисков, и именно они имеются в виду, когда идет речь о предиктивной (профилактической) медицине, - рассказывает Антон Лыщов. - Есть определенные гены, которые определяют риск развития таких заболеваний, как например, сердечно-сосудистые (липидный обмен, атеросклероз, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, наследственные формы рака (молочной железы, кишечника), заболевания ЖКТ (болезнь Крона, НЯК, целиакия, полипозы, провоцирующие риск развития онкологического процесса). Если в ДНК заложен так называемый дефектный ген, сообщающий о том, что возможен риск развития такого заболевания, но человек будет жить в комфортной природно-экологической зоне, вести здоровый образ жизни, питаться полезной пищей, то его риски могут и не реализоваться. Но если человек попадает в среду, где эти риски могут проявляться, он от них точно не застрахован, если не будет предпринимать меры, назвать которые ему может только врач, - трактовать результаты исследования, которые получают генетики (специалисты лаборатории), может только он.

При этом сегодня выполнять такие исследования, чтобы иметь так называемый генетический паспорт не только модно, но и практически полезно. К сожалению, информации об этой возможности мало и все они пока проводятся платно, поэтому чаще получается, что выполняют их те, кто может себе это позволить, а не те, кому нужно.

- Я — противник популяризации генетических исследований для неспециалистов. Потому что для них это выброшенные деньги и запутанность, а в некоторых случаях — запуганность, - говорит врач Валентина Ершова. – Потому что сделать внятный вывод на основе этих исследований непосвященному человеку сложно. Любое исследование может интерпретировать только лечащий врач, он же должен их и назначать с конкретной и понятной ему целью. В противном случае человек получает на руки результаты генетических исследований с общими рекомендациями, и эта информация мало что дает, либо вводит его в ступор. Потому что на самом деле сегодня воздействовать на то, что заложено природой, нечем и остается только рекомендовать: не курите, не пейте спиртное, не ешьте жареное, больше отдыхайте, избегайте стрессов… То есть речь - о здоровом образе жизни, который хорошо бы вести всем и каждому. Однако, получив результаты проведенного исследования, лечащий врач может оценить характер выявленных изменений генов и вовремя «подстелить соломку» - рекомендовать пациенту целевые профилактические мероприятия и параметры мониторинга за состоянием определенных органов или систем для ранней диагностики патологии.

«Главный» вопрос: какой вид спорта выбрать ребенку?

Когда речь идет о детях, то для родителей все-таки важно знать, в каких случаях надо подстилать соломку. Но что следует исследовать, опять же, должен рекомендовать врач. Потому что семейные истории у всех разные и страхи тоже. Как в обычной жизни может пригодиться информация о генах? Например, выявленная комбинация 4G/4G, кроме того, что, констатирует риск развития определенных патологий в будущем, скажет родителям, например о том, что у ребенка могут возникнуть проблемы, если он начнет заниматься, скажем, силовыми видами спорта, - ему досталась такая соединительная ткань, что от нагрузок разовьется геморрой, варикозное расширение вен. У детей с 4G/4G возникают сложности во время простудных заболеваний из-за того, что обладатели этой комбинации генов никогда не хотят пить. А достаточное количество выпитой жидкости — первая рекомендация врачей при любых ОРВИ. Наверное, в жизни он без обильного питья не страдает, но во время болезни ему потребуется заставлять себя пить, особенно, если заболевание сопровождается поносом или рвотой.

Исследования по поводу спортивных возможностей, которые проводятся по желанию родителей, лидируют.  И врачи — особенно ортопеды — направляют на такие исследования диспластичных (гуттаперчивых) детей в период, когда родители выбирают вид спорта. В каждом его виде развивается определенная группа мышц, так что неполезно таким детям заниматься, например, теннисом - это будет одностороннее развитие, а у них и без того из-за диспластичности тело несимметричное.

По мнению Валентины Ершовой, в будущем получат более активное распространение паспорта здоровья узконаправленных форматов. Например, по переносимости физических нагрузок, их видам (аэробная, анаэробная, смешанная). Что полезнее, что точно не навредит, может ли проявить себя в спорте больших достижений и в каком его виде? Это важно, потому что если ребенок — спринтер, стараниями родителей, воплощающих свои мечты, он может попасть в стайерскую историю. А спринтер на стайерской дистанции может просто погибнуть. Он может развить, конечно, и стайерские способности, но это будет происходит не через естественные механизмы, а через адаптационные с привлечением больших ресурсов организма. Но что потом? Внезапная смерть? Инвалидность? По результатам генетического тестирования сложно конкретизировать вид спорта — генетик видит только структуру генов, отвечающих за работу того или иного органа или системы, но не видит ребенка и не может оценить его антропологические данные (например, ему не противопоказан волейбол или футбол, но ростом он не удался), ничего не знает о его психологических особенностях и волевых качествах, а на воле к победе и на амбициях, как известно, мир держится.

Читайте также: Врач рассказал, можно ли было предотвратить смерть ватерполиста Тимакова

Фармакогенетика: чем и когда лечить пациента

Современный врач должен уже понимать, что генетика отвечает на те вопросы, которые прежде и не задавались.

- На мой взгляд, лучшее и самое эффективное практическое применение генетики – в назначении лекарственных препаратов, - говорит Валентина Ершова. - Прежде чем назначать препарат, стоит провести исследование и подумать, к чему у пациента есть предрасположенность — к тромбофилии, атеросклерозу, дислипидемии и др. То есть необходимо проанализировать гены, участвующие в гомеостазе, отвечающие за состояние сосудистой стенки, системы свертывания крови... В противном случае может реализоваться генетически заложенный риск развития тромботических заболеваний, включая венозные и артериальные тромбозы, в том числе инсульт.

Читайте также: Генетики рассказали об опасности лекарств для снижения холестерина

- Важно знать особенности генома пациента, прежде чем назначить лечение, так что когда-то тестирование генов пациента станет обычным делом в работе лечащего врача. Потому что часто то, что помогает одному человеку, может навредить другому, - поясняет доктор Ершова. - Пример из моей практики: мужчина попал с гипертоническим кризом в больницу, ему была назначена стандартная терапия, в том числе статины. Но в течение нескольких месяцев он продолжал себя плохо чувствовать, говоря, что жизненные силы закончились. Первое, что в таких случаях хочется сделать, - отменить всю назначенную терапию. Метод выбора — генетическое тестирование для подбора лекарств. У него обнаружился гомозиготный ген, ассоциированный со статин-индуцированной миопатией. Терапию откорректировали и состояние стабилизировалось. Не случись этого своевременно, последствия могли бы быть очень серьезными.

Читайте также: Генетики: аспирин бесполезен для каждого третьего россиянина

Есть уже гены, изученные настолько, что полностью подтверждают ту или иную закономерность и этим уже пользуется доказательная медицина. Например, гиперандрогения - часто встречающееся заболевание у женщин. Генетикам известны ситуации, когда молодой человек с явно выраженными первичными половыми признаками, оказывается женщиной. Это, конечно, большая редкость, чаще встречается замаскированная форма в виде андрогении. Вроде бы у женщины и все половые признаки на месте, и циклы регулярные, и гормональные исследования ничего критичного не показывают, а она долгое время не может забеременеть, ей назначается комплексное обследование и выявляется гиперандрогения. Чтобы лечить ее правильно, необходимо выполнить генетическое тестирование и определить первопричину. Потому что так могут проявляться и проблемы с яичниками, и с надпочечниками - в каждом случае требуется разная терапия.

Или другой пример — целиакия. У человека с целиакией обязательно есть генетическая предрасположенность к этому аутоиммунному заболеванию. Но бывает и так, что предрасположенность есть, а целиакии нет. Значит, она просто не реализовалась. Еще недавно многие были уверены в том, что целиакия проявляется в младшем возрасте. Но нет - самую «старую» целиакию выявили у женщины с анемией непонятного генеза в 68 лет, а стартовала болезнь, когда ей было около 60. А бывает наоборот, у взрослого человека — явные признаки целиакии, а серологический поиск антител к ней безрезультатный. Человека уже шатает от слабости, а диагноз поставить не могут. Дело в том, что у взрослых этих антител может и вовсе не быть. Более того, даже биопсия слизистой кишечника может ошибаться. А генетический тест дает точный ответ. Так что направлять на него надо тех пациентов, у которых есть соответствующая клиническая картина, но общедоступные исследования не позволяют объективно установить диагноз.
Да, такие исследования не финансируются системой ОМС, но каждый человек имеет право на адекватное лечение. И если генетические тесты не входят ни в какие программы, врач должен проинформировать пациента, что такое, уточняющее исследование возможно.

Когда заработает предиктивная медицина?

- У 50% обследуемых есть потенциальный риск развития таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, тромболии, рак, инфаркт, инсульт. Они получают в результатах исследований заключение с  выводами: «риск, близкий к популяционному» или «высокий риск». И  что человеку с этим знанием делать — жить, дожидаясь прихода всех этих болезней сразу, либо лечь на диван и лежать на нем, оберегая себя любимого? Информация, полученная в результате генетического исследования, должна быть пропущена через «медицинский мозг», который должен сформулировать заключение. Да, риск существует. Какой из этого вывод? Всем без исключения нужна борьба с атеросклерозом. Но тому, у кого есть к нему генетическая предрасположенность, она жизненно необходима, потому что у него этот риск может реализоваться раньше, чем у других. И если врач скажет, что нужно соблюдать диету, каждый год делать липидограмму, ее надо делать. Это как раз и есть то, что называется комплаенсом или парсипативностью — пониманием человеком своих действий, которые он выполняет по рекомендации врача. Результаты тестирования должны не пугать человека, а делать его союзником своего организма, настраивать на позитивное восприятия вероятных проблем и заниматься элементарной профилактикой.

Остепорозом пугают всех на старости лет. Появится он или нет, сейчас можно предсказать: этой женщине или мужчине в предклимактерический период надо активно заниматься профилактикой, формированием мышечного корсета, который «позволит сломаться», скажем, не в 70 лет, а в 90. Или упасть, но сохранить кости целыми и невредимыми.

По мнению практикующих специалистов, предиктивная медицина будет полезной, только если станет серьезной социальной программой, разработанной Министерством здравоохранения с привлечением специалистов, с пониманием проблем каждой территории. Россия — огромная многонациональная страна. В одних регионах значимы одни проблемы, в других - совершенно иные. К сожалению, у нас нет значимого количества сравнительных исследований, на основании которых можно просчитывать пенетрантность в конкретных регионах. Мы ориентируемся на данные, наработанные на западе. Но это неправильно. Пример — Япония и наш Дальний Восток, будто бы и рядом расположены, а риски кардинально отличаются.

- Надо проводить скрининги, выявлять региональные особенности заболеваемости, потому что в Великом Новгороде они одни, а в Нижнем Новгороде — другие, - говорит Валентина Ершова. - Чтобы получить веские доказательства того, что те или иные генетические популяционные исследования необходимы, требуется большой объем эпидемиологических исследований. А такой статистики в стране нет, мы опираемся на западную, но и там есть проблемы.

Еще 15 лет назад секвестирован весь геном, а как его интерпретировать? Для тщательного изучения должны быть выбраны определенные полиморфизмы для выявление серьезных потенциальных социально значимых проблем, на предупреждение которых и надо направлять усилия, а не стрелять из автомата по воробьям, считают специалисты.

Но прежде надо обучить практикующих врачей работать с информацией, которую дают молекулярные исследования. Ведь предполагается, что их возможности будут расширяться. Но, к сожалению, во врачебном сообществе оценить результаты генетических исследований сегодня способны очень немногие. Самыми подготовленными в этой области оказались гематологи, онкологи и ревматологи. Для большинства же врачей амбулаторной сети молекулярная генетика остается пока неизведанной областью медицины.

© Доктор Питер

Рубрики: Генетика, Здоровый Петербург

2 комментария Оставить комментарий

Только дремучие будут выбрасывать свои деньги, немалые, на обследование (анализы) в стадии исследования. Наука сама плохо знает, а предполагает. И уже выводы сделаны, которые никому не нужны и не подтверждены.
Из-за "риска развития" никто не будет пить лекарства для профилактики. А продолжать пить алкоголь, есть жирное и т.д.
Пожалуйста, обследуйте бесплатно - делайте науку, она такая молодая ещё. Учитесь за свои деньги, а не за наши.

"Молекулярная диагностика давно уже применяется для выявления наследственных заболеваний для тех, у кого есть семейный анамнез (муковисцидоз, фенилкетонурия, гемофилия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна, миотоническая дистрофия, семейная гиперхолестеринемия, адрено-генитальный синдром, всего их около 40). Обследуются родители. Когда выясняется, что они оба наследовали определенное заболевание, риск рождения ребенка с таким заболеванием составляет практически 100%."
Ну что за позорище! Я понимаю, корреспондент в школе плохо учился, но надо же контролировать, не дай бог поверит кто! Солидный же сайт, а такие ляпы.

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Полезная информация

Читать все отзывы



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×