Напомним, Трудовой кодекс РФ и нормативные документы Минздрава обязывают всех, кто занят на работах, связанных с вредными или опасными условиями, а также на транспорте, проходить предварительные (при устройстве на работу) и периодические медосмотры. Это делается, чтобы оценить состояние здоровья человека – позволяет ли оно выполнять определенные обязанности, а также, чтобы предупредить развитие профессиональных заболеваний.

В Петербурге более ста частных клиник проводят медицинские осмотры работающего населения. Эксперты утверждают, что едва ли не три четверти из них работают так, что система профосмотров в городе дискредитирована. Что происходит и как изменить сложившуюся ситуацию за круглым столом, организованным «Доктором Питером», обсуждали представители медицинских организаций, которые проводят профосмотры, и работодатели, которые их организовывают и оплачивают. В обсуждении участвовали: Роман Константинов, руководитель группы компаний «Эко-безопасность»; Анна Пошивалова, ООО «МедПроф», главный профпатолог медицинского центра «МедПроф»; Олег Андреенко, главный внештатный специалист-профпатолог СЗФО, врио главного врача СЗНЦ гигиены и общественного здоровья; Светлана Воронкова, заместитель главного врача клиники профпатологии СЗНЦ гигиены и общественного здоровья; Анастасия Костина, начальник отдела кадров ООО «Амрест» и Ольга Краева, директор по персоналу CITYTEL Group.

Медицинская статистика говорит о том, что в Петербурге треть профзаболеваний выявляется при обращении в государственные медицинские учреждения, когда уже ярко проявляется клиническая картина. Тогда и начинаются разбирательства: почему заболевание не было выявлено в период проведения обязательного периодического медицинского осмотра. Проводятся экспертизы, дополнительные обследования и расследования для выявления его связи с профессией.

На самом деле это далеко не так. Одна из причин – низкое качество проведения профилактических медосмотров работающих, связанных с вредными условиями труда, не корректный анализ их результатов.

Работающие на производстве часто не знают, как предупредить развитие возможного заболевания, причиной которого является неблагоприятный производственный фактор. А в случае если заболевание все же развилось, работник сталкивается с огромными проблемами при получении социальной поддержки и компенсационных выплат.

К сожалению, никто из участников организации процесса профосмотров не заинтересован в том, чтобы они проводились качественно, в полном объеме, предусмотренном приказами Минздрава. А участников несколько. Для работодателя, обязанного в соответствии с трудовым законодательством оплачивать медицинские осмотры и организовывать их проведение, медицинские осмотры – большая «головная боль», потому что ему нужен сотрудник срочно, а надо ждать, пока он обследуется, а вдруг еще и не пройдет медкомиссию? Плюс это солидные расходы.

Медорганизация заинтересована в максимальном сокращении собственных затрат, в том числе путем интенсификации (сокращения времени на осмотр и опрос пациента), привлечения одного врача общей практики, вместо нескольких профильных специалистов. Она должна на этом заработать.

Сам работник хочет остаться в профессии, а посещение врачей, обследования, анализы, результаты медосмотра могут привести к определенным ограничениям.

Надзорные органы не чаще чем один раз в пять лет в плановом порядке проверяют качество медицинской деятельности клиник, а при отсутствии жалоб и того реже.

Нужен качественный надзор за работой медицинских организаций, специализирующихся на медосмотрах, а сейчас они работают в этой части практически бесконтрольно. Только задумайтесь: по официальным данным в реестре аккредитованных Росздравнадзором экспертов по профпатологии всего 36 человек на всю страну, а в Петербурге и Ленинградской области их нет вовсе. СЗНЦ гигиены и общественного здоровья, являясь Центром профпатологии по Северо-Западному федеральному округу, вместе с петербургским Росздравнадзором пытаются изменить ситуацию. Мы подготовили двух опытных врачей-профпатологов, которые, надеемся, после необходимых регистрационных процедур, будут включены в реестр аккредитованных экспертов-профпатологов и смогут оказывать квалифицированную помощь Росздравнадзору в надзорной деятельности за качеством медицинской помощи в Петербурге.

Специалисты клиники профпатологии СЗНЦ гигиены и общественного здоровья и СЗГМУ им. И.И. Мечникова провели исследования, которые показали, что основная мотивация работодателя для проведения медосмотров в 82% случаях – риск привлечения к административной ответственности и только в 17% – забота о здоровье работников.

Мы проанализировали около тысячи технических заданий на выполнение медицинских услуг по проведению медицинских осмотров, размещенных на электронных площадках по закупкам и обнаружили в 80% случаев нарушения федерального законодательства в условиях, выдвигаемых работодателями: по порядку и объему проведения медосмотров, по месту их проведения... Явно видно, что работодатели преследуют свои сиюминутные интересы, заинтересованы в экономии и не смотрят ни на законодательство, ни на перспективу.

ФАС с 2015 года в своих итоговых докладах называет Петербург городом, в котором хорошо развита конкуренция, и одновременно – городом, неблагополучным по закупочным процедурам. Пример октября 2018 года: школа заказала медицинский осмотр 61 человека, включающий 18 позиций (осмотры врачами-специалистами, лабораторные и функциональные обследования, санитарный минимум, выдачу паспортов здоровья и личных медицинских книжек), начальная обоснованная цена контракта – 131 тысяча рублей. В среднем чуть более 2000 рублей на человека, то есть цена изначально низкая по отношению к среднерыночной. Тендер выигрывает частная медицинская организация, предложившая цену за осмотр всех работников школы за 49 тысяч рублей, то есть стоимость осмотра и обследования одного человека, а также проведение санитарного минимума и выдача ему личной медицинской книжки составила 800 рублей. Для справки: примерная стоимость расходных материалов для медосмотра около 700 рублей, плюс услуги по оформлению документов и обучению (300–500 рублей в городе). А в расходы нужно заложить зарплату еще как минимум 16-ти специалистов медицинских работников. Такой несложный подсчет показывает, что явно не все услуги будут оказываться фактически, это невозможно.

Я считаю, что надо говорить не о работодателях – жертвах липовых профмедосмотров, а об их работниках и населении в целом. Условия их проведения диктует тут именно работодатель, в акте об оказании услуги он напишет: «Претензий к качеству и объему осмотра не имею». Но когда речь идет о профмедосмотрах и допуске к работе так называемых «декретированных контингентов», то от их качества зависит не только благополучие самих работников и выпускаемой продукции, но и благополучие населения в целом, особенно если эти люди являются скрытыми носителями многочисленных инфекций. Клинически бактерионосительство может никак не проявляться. Человека, вроде как, ничего не беспокоит, он ходит на работу и не подозревает, что является источником распространения инфекции. И выявить таких людей возможно как раз на профмедосмотрах.

В нашей практике случаются выявления носительства кишечной палочки, стафилококка, гельминтов, подозрения на сифилис, брюшной тиф, туберкулез, гепатит В, ВИЧ. И это в рамках обычного профмедосмотра, при отсутствии клинических проявлений и жалоб от самого работника. Конечно, в таких случаях, в соответствии с законодательством, работодателю предписывается отстранение такого человека от работы в «декретированных» профессиях, ему необходимо пристальное дальнейшее наблюдение в поликлинике, лечение.

По данным Росздравнадзора Москвы, который занимает в этом смысле активную позицию и проводит мониторинг электронных торговых площадок по закупкам медицинских услуг, часть закупок с сомнительными условиями удается остановить. Капля в море, но это реальная профилактическая мера в условиях риск-ориентированного надзора.

Петербург в государственном докладе Росздравнадзора за 2017 год – в перечне субъектов РФ с наибольшим количеством нарушений порядка внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи, а также нарушений в работе врачебных комиссий. И в части организации профмедосмотров это абсолютно верно. Мы опросили более трехсот человек, чтобы выяснить, почему в Петербурге столько нареканий вызывают профмедосмотры. Опрашивались работодатели и медики, которые их проводят, а также сами работники-пациенты.

Опрос медиков показал, что 37% из них не имеют специализации по профпатологии. 58% не участвуют в работе врачебных комиссий из-за того, что их нет, хотя экспертиза профпригодности должна проводиться комиссионно. На выездных осмотрах, за которые берутся «недобросовестные» клиники, нет необходимого оборудования для оказания услуг качественно. Трехступенчатый внутренний контроль качества, который должен проводиться в любой клинике, не проводится. То есть врачам надо напоминать об ответственности за то, что они делают.

По результатам опросов работодателей обнаружилось, что у 65% предприятий численностью от 50 человек, нет специалистов по охране труда. 3% руководителей сами обычно не проходят профмедосмотры, включая «декретированный» контингент. 51% руководителей организовывают профмедосмотры на своем предприятии в приспособленных производственных помещениях. 61% работодателей не знают требований законодательства о порядке проведения и объемах периодических профмедосмотров – возможно, поэтому их устраивает, что анализ крови на сахар в некоторых медицинских организациях, по их словам, проводится с помощью домашнего глюкометра. По телефону работодатели часто спрашивают «заочную форму медосмотра» и провоцируют медиков. Спрос рождает предложения...

«Низкая правовая грамотность руководителей, отсутствие финансирования мероприятий по охране труда, формальный подход к осмотру медицинских работников и безответственность самих работников» – такую характеристику дают эксперты участникам профосмотров.

Руководителям крупных предприятий не нужно объяснять риски некачественных профосмотров, нарушения законодательства при их проведении, – они очевидны. Это не только штрафные санкции при проверках, но и рост рисков несчастных случаев на производстве, смертности на рабочем месте, эпидемиологические риски. Для них должно быть важно снижение профзаболеваемости по разным причинам: это и проявление социальной ответственности, и экономические причины.

Надо просвещать средний и малый бизнес, у которого нет таких специалистов в штате. Необходимо выработать систему донесения информации до таких работодателей: в этом должно быть заинтересовано и государство, и медицинское сообщество.

Когда говорится о безответственности работодателей, клиник, работников, – все это правда. Но если хочешь что-то изменить, надо начинать с себя, считают в компании «АмРест». Там взялись за разработку информационной платформы для работы с клиниками.

Мы стараемся ускорить процесс получения медкнижки, в среднем рассчитываем на 10 дней с момента, когда человек начал медицинское обследование. Но часто претенденты на трудоустройство не готовы тратить много времени на эту процедуру, и процесс растягивается, мы теряем людей – они не хотят ждать результатов медосмотра. Мы вложили в кандидата свои ресурсы (потратили время на собеседование, подбор формы, оплатили проведение медосмотра) и потеряли его, потому что не допускаем до работы, пока не убедимся, что он здоров. Хотелось бы, чтобы процедура медосмотров была упрощена.

Медкнижка на одного человека в среднем стоит около 5-6 тысяч рублей (паспорт здоровья, медицинское заключение, вакцинация). В Петербурге у нас работает около 4 тысяч человек, и в том числе мы сталкиваемся с большой ротацией – в течение года состав сотрудников может полностью обновиться. То есть, можем заплатить за медицинские книжки дважды в год на весь коллектив. Так что медосмотры – это большая статья расходов.

Поэтому мы выработали свою стратегию работы с медцентрами: проверяем, как они работают – тайно проходим медосмотры, как сотрудники, устраивающиеся на работу, чтобы убедиться, что они проводятся качественно. И пару раз обнаруживали, что это не тот формат, которого мы ждем. С таким центром мы не готовы продолжать сотрудничество.

В Москве уже запустили проект электронных медицинских книжек, что упрощает работу с медосвидетельствованием многократно. Ждем, когда это появится по всей стране и можно исключить человеческий фактор, например, потери медкнижек и выдачу их на руки. У нас разрабатывается пока собственная информационная платформа по медкнижкам: к ней смогут подключаться поставщики медицинской услуги с тем, чтобы они могли онлайн сообщать о готовности книжки и допуске к работе кандидата или сотрудника. Мы договариваемся на берегу с медцентрами о том, что они будут работать в нашей информационной системе, обеспечивая, разумеется, безопасность персональных данных.

На уровне правительства РФ звучит много хороших слов про ответственность работодателя за качество профосмотров, про их обязанность оказывать поддержку сотрудникам в ведении здорового образа жизни, о создании безопасных условий труда… Еще в 2016 году премьер-министр Дмитрий Медведев проводил по этому поводу совещание, но никаких изменений не последовало.

Раньше, когда человек поступал на работу с такими же вредными факторами, что и на предыдущем месте, где месяц назад уже проходил профосмотр, ему не требовалось проходить заново медкомиссию. Теперь же время прохождения предыдущего профосмотра не имеет значения: надо выполнять его снова и снова. Более того, согласно этим приказам, если человек трудоустроен в разных организациях, он в каждой должен иметь медицинскую книжку. Зачем?

Важна не бумажка с отметкой об отменном здоровье человека, а то, чтобы он не стал распространителем инфекции и не получил профессиональное заболевание. Но за формой мы теряем содержание, отпугиваем людей, которые могли бы пройти осмотр, но не будут, потому что им это просто надоело. Более того, они проявляют недовольство работодателями, которые для их же блага увеличивают объемы обследований. В итоге спрос на медкнижки в переходах или в интернете не снижается, и снижаться при такой постановке вопроса не будет.

Действия регулятора должны быть направлены на то, чтобы работодателю было максимально просто организовать медосмотры, а работнику максимально просто их проходить. Если этого не сделать, то никаких ресурсов правоохранительных органов не хватит, чтобы бороться с производителями фальшивок, если на них есть спрос.

Нужен законодательно установленный минимум обследований для малого и среднего бизнеса, выполнять который предпринимателям не составит большого труда. Тогда мы будем уверены в том, что на руках, которыми его представители, скажем, лепят пирожки, нет стафилококка и туберкулезной палочки. Лишние исследования, требования к форме и формулировкам надо убирать, если мы хотим быть страной, где общепит свободен от дизентерии. Это и есть забота об общественном здоровье, а не тот фетиш, который пытаются сделать из всеобщей диспансеризации. На нее сегодня брошены все силы государственных органов здравоохранения. А на самом деле она предназначена исключительно для пенсионеров и неработающего населения.

Еще недавно работающий человек диспансеризацию должен был проходить в свое свободное время. Понятно, что это было нереально. Теперь в Трудовой кодекс внесены поправки – работнику выделяется выходной. Оплачиваться он будет, как рабочий день (а если потребуются дополнительные исследования?). То есть диспансеризация проводится за счет работодателя. Он оплачивает этот рабочий день, перечисляет страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования, за счет которого и проводится диспансеризация. При этом он еще оплачивает обязательные медицинские осмотры для своих сотрудников, а многие еще обеспечивают свои коллективы полисом ДМС. Государство, фактически, переложило заботу о здоровье своих граждан на плечи бизнеса. А наши попытки хоть немного уменьшить это бремя и упорядочить запутанную систему натыкаются на бюрократические преграды.

Обследования при диспансеризации и профосмотре во многом дублируются. Что из этого следует? Простое решение вопроса. Сегодня частные клиники имеют возможность войти в систему ОМС, то есть петербуржцы могут прикрепиться к ним и пройти государственную диспансеризацию. Мы сейчас отрабатываем схему, по которой проводим человеку диспансеризацию, а результаты обследований учитываем в профосмотрах, если эти пациенты работают на предприятиях, с которыми у нас есть договоры. В результате, в Петербурге уже есть крупные предприятия, сотрудники которых на протяжении своей трудовой деятельности наблюдаются у нас и никогда в своей районной поликлинике не были. Однако широко распространить опыт пока не получается. На наши предложения в комитете по здравоохранению отвечают, что деньги за диспансеризацию должны идти в государственные поликлиники. Получается, что на уровне городской системы здравоохранения здоровые люди не нужны, а нужны красивые отчеты.

Беда наших чиновников в том, что они никак не могут усвоить: мир стремительно меняется. Если наше законодательство не будет гибко к внешним условиям, мы можем забыть об экономическом росте. Пока же нормы и правила создаются будто бы для того, чтобы запутать всех, а никак не для удобства человека, который, по идее, должен иметь возможность для прохождения профилактического осмотра записаться в один клик, а после его прохождения – в один клик получить заключение.

Нам обещают всеобщую цифровизацию здравоохранения, в том числе цифровизацию надзора. Единая электронная сеть должна объединить всю систему здравоохранения – городские, частные, федеральные учреждения. Но нужна еще и законодательная база, которая узаконит передачу данных: позволит проводить медосмотры в одном медучреждении, а получать доступ к результатам – в другом. Тогда многие проблемы, как с организацией медобследования, так и с клиниками, которые делают липовые профосмотры, исчезнет сама собой. Но важно еще, чтобы заказчик – работодатель – мог видеть результаты исследований (безусловно, в виде деперсонифицированной информации). Он не должен ждать бумажек с неизвестно какими печатями – настоящими или поддельными, а может получить все данные в ГИС РЕГИЗ. Там никаких фальшивых печатей уже не будет – цифровую подпись не подделаешь. Если мы к этому придем, это будет серьезный прорыв.