Почему в Петербурге и в Германии роботы работают по-разному

09:50, 06.12.2018 / Верcия для печати / 1 комментарий

Почему роботам da Vinci за рубежом не позволяют отдыхать, а у нас операции с их использованием можно назвать эксклюзивными? Если современная онкология невозможна без роботизированной хирургии, то почему таких установок нет в специализированных онкоклиниках? Эти и другие вопросы задал себе стажер немецкой клиники, которого на «учебу» отправили «Врачи Санкт-Петербурга».

Почему в Петербурге и в Германии роботы работают по-разному
Фото: Евгений Степанов/ Интерпресс

Антон Хазов, заведующий 4-м онкологическим (колопроктологическим) отделением Городского клинического онкологического диспансера в 2017 году стал лауреатом премии «Доверие», организованной профессиональной организацией «Врачи Санкт-Петербурга» в номинации «Будущее Петербургской медицины». К премии прилагалась возможность пройти стажировку в одной из заграничных клиник. Он выбрал обучение по робот-ассистированной колоректальной хирургии в Klinik Augusta Kliniken Bochum (Германия). И рассказал о том, как в Европе используют роботическую медицину и чем «их» медицина отличается от нашей:

- Врачи Augusta Kliniken на протяжении восьми лет используют da Vinci для выполнения операций на органах желудочно-кишечного тракта. Их опыт впечатляет – более 1000 роботических операций. В течение двух недель я ежедневно участвовал в жизни хирургического департамента, начиная с утреннего (7.00) обхода в отделении реанимации и интенсивной терапии и заканчивая последней операцией в операционной. Это было не только обучение роботической хирургии, но и близкое знакомство с работой германской системы здравоохранения в целом и хирургического департамента в частности.

За чей счет лечатся немцы?

Каждый гражданин Германии имеет страховку, как мы  — полис ОМС. Половину ее стоимости оплачивает работодатель, половина – вычитается из доходов гражданина. Эта страховая программа дает право на базовые гарантии медицинской помощи. Кроме того, у немцев, как и у наших соотечественников, есть возможность для получения платных медицинских услуг и оформления дополнительной страховки - подобие нашего ДМС.

При получении медицинской помощи по программе базовых гарантий, как и у нас, есть проблемы. Например, очереди на обследование на амбулаторном этапе могут достигать месяцев. Да-да, месяцев. За деньги и по «ДМС» все, как и у нас, делается быстрее. То же -на стационарном этапе оказания медицинской помощи — если она плановая, ее нужно ждать.

Пациенты с полисами ДМС лечатся самыми опытными и имеющими научные степени докторами. В Augusta Kliniken Bochum это приват-доцент, доктор медицинских наук Benno Mann.  Он и возглавляет клинику.

Сколько стоит лечение по тарифам «немецкой ОМС»

Стационар в Германии получает оплату по системе, которая похожа на нашу с названием «законченный случай». Например, за хирургическое лечение одного пациента с раком правой половины толстой кишки (операция «правосторонняя гемиколэктомия») больница получает 8-9 тысяч евро. У нас эта сумма по ОМС колеблется от 1,3 до максимум двух тысяч евро. Другой пример. За хирургическое лечение одного пациента с раком пищевода (операция Льюиса) немецкое «ОМС» платит от 20 до 25 тысяч евро. У нас все те же плюс-минус 2 тысячи. Как говорится, почувствуйте разницу.

Поэтому главное различие, бросающееся в глаза, – техническое оснащение. Даже не столько в качестве, сколько в количестве. То, что мы, условно говоря, можем использовать раз в неделю, или раз в месяц, или вообще не можем использовать потому что у нас это не закупается, они используют ежедневно и много. Это касается и удобной медицинской мебели, и качественных хирургических инструментов, и аппаратов, и шовного материала и многого другого. С одной стороны, это удручает, с другой, обнадеживает: большинство наших различий вполне измеримы - в деньгах. Хотя немецкие коллеги говорили мне о недостаточном, на их взгляд, финансировании. И тех же самых, как и у нас, абсолютно «немедицинских» и не способствующих улучшению качества медицинской помощи придирках со стороны страховых компаний.

Во взглядах — разошлись по швам

Несмотря на то, что в Германии нет специализированных онкохирургических отделений, коллеги соблюдают все принципы онкохирургии, включая работы в нужных слоях тканей и адекватные объемы лимфодиссекций. Причем на очень качественном уровне. В то же время есть некоторые различия в реконструктивных этапах. Доктор Манн и его коллеги со скепсисом относятся к аппаратным анастомозам (сшивание кишок), и при возможности, несмотря на адекватное финансирование, формируют их в ручную. Это, конечно, не касается низких колоректальных анастомозов. Также доктор Mann - убежденный сторонник однорядных анастомозов непрерывным швом: и эзофаго-гастро- и энтеро-энтеро- и энтеро-коло- и даже колоректальных анастомозов.

Мы придерживаемся других принципов и в общении с коллегами из других немецких клиник, которые приезжали в гости и на учебу к доктору Mann, я узнал, что далеко не все в Германии предпочитают однорядные анастомозы. Но это отдельный вопрос для большой хирургической дискуссии. Он касается личного опыта и предпочтений. А вообще, тем для обсуждений было много. Это и элементы ERAS (по-нашему ПУВ – протокол ускоренного восстановления), такие как послеоперационное дренирование брюшной полости, подготовка кишечника, антибиотикопрофилактика и др. И вопросы предоперационного обследования, и вопросы использования некоторых медикаментов и многое-многое другое. Знания английского языка и желания узнавать новое достаточно, чтобы быть в курсе основных трендов в медицине.

Различия, которые нередко влияют на тактику и качество лечения, обусловлены в основном финансовыми вопросами. Пример: немецкие коллеги не используют капроновые нити в катушках в ходе операций. Я вообще их не видел в больнице и даже не пытался объяснить, что это. Вместо них активно используются различные биодеградируемые нетравматичные шовные материалы. Практически для всех видов швов.

Также немецкие коллеги не используют вещей, которые закупают далекие от хирургии специалисты разных экономических отделов и отделов закупок, руководствующиеся принципами дешевизны и другими мотивами, к сожалению, играющими большую роль в России. Они самостоятельно могут определять, чем работать, исходя из интересов пациентов, естественно, учитывая соотношение «цена/качество».

Коллеги не используют марлевых салфеток, которые нарезаны и накручены сестрами и санитарками оперблока в свободное от основной работы время. Все используемые салфетки, тампоны, шарики и турунды - только заводского производства, все — с рентгеноконтрастными нитями или другими деталями — на случай, если их забудут в области операционного поля.

У них нет проблем с выполнением диагностических процедур (КТ, МРТ, эндоскопические исследования) в стационаре, в то время как у нас это часто сопряжено с написанием кучи служебных записок и обоснований «потому что страховая не оплачивает». И т.д и т.п.

Штатное расписание: чтоб мы так жили

В шестидесятикоечном хирургическом отделении в Augusta Kliniken Bochum трудится одномоментно шесть докторов (включая доктора Mann), наделенных полномочиями самостоятельно оперировать больных и обучать врачей-ассистентов. Кроме того, в штате на приличной зарплате трудится еще 11 (одиннадцать!) врачей-ассистентов — они «ведут» пациентов, но не имеют права самостоятельно оперировать. Итого: семнадцать докторов на 60 коек.

Для сравнения: в моем отделении вместимостью также 60 коек трудится всего семь (вместе со мной) докторов постоянного состава.

Сестринский состав в Германии рассчитывается исходя из одной ставки медицинской сестры на 8-10 коек. В реалиях сестры, как и у нас, - дефицит. Поэтому работает одна медсестра на 10-20 коек. Напомню, у нас дежурит одна медицинская сестра на 30 коек.

И это я совсем не коснулся вопросов денежного довольствия медицинского персонала. И не буду. Скажу только, что этой информацией мы обменялись, и я с интересом узнал, что зарабатываю в 2-3 раза меньше немецких врачей-ассистентов. Тех самых, которые не имеют права самостоятельно оперировать. Сколько получает человек с моим уровнем ответственности? Мне лично больше «за державу обидно», чем за разницу в зарплатах...

Хирургия будущего - роботическая

Доктор Benno Mann одним из первых в Германии начал активно использовать робота da Vinci. С 2010 года в Augusta Kliniken Bochum выполнено более тысячи операций. В основном, по поводу опухолей ЖКТ.

Доктор Benno Mann и его заместитель Gintautas Virakas – патентованные специалисты, которых компания Intuitive Surgical привлекает в качестве наставников и учителей в клиники не только Германии, но и всей Европы. Я видел в исполнении доктора Mann и доктора Virakas две резекции пищевода по Льюису и практически все стандартные объемы операций на ободочной и прямой кишке. Опуская все детали и технические особенности роботической хирургии, которые можно обсуждать долго, скажу главное: если до стажировки у меня были сомнения в эффективности и необходимости внедрения роботических комплексов в хирургии, то после - их практически не осталось. Доводы о технических ограничениях в выполнении робот-ассистированных вмешательств на некоторых органах брюшной полости, которые я слышал от некоторых коллег, были полностью развеяны руками доктора Mann.

Роботические системы типа da Vinci серьезно расширяют функциональные возможности хирурга. Это проявляется при всех операциях. Особенно в таких пространствах, как малый таз, различные отграниченные отделы брюшной полости, забрюшинное пространство и средостение. Очень трудно, а часто и невозможно получить в открытой хирургии или при использовании лапароскопического оборудования качество оперирования, сравнимое с роботическим. При этом навыки, необходимые хирургу в роботической хирургии, по словам доктора Mann, ближе к навыкам хирурга в открытой хирургии. Поэтому осваивается эта технология быстрее, чем, например, лапароскопия.

Системы, подобные da Vinci, уже совершенствуются и будут совершенствоваться еще быстрее в самом ближайшем будущем. Уверен, скоро мы увидим не просто роботы-манипуляторы, управляемые человеком и способные обеспечивать выполнение «больших» операций из однопортового доступа (как уже разработанный da Vinci SP). Мы увидим системы с элементами AI (искусственного интеллекта), которые будут помогать «словом и делом» хирургу в процессе выполнения вмешательств. Например, проецировать на экране все анатомические структуры, которые компьютер различает в ране. Предотвращать повреждение жизненно-важных структур («защита от дурака») и т.д. и т.п. Эти технологии уже существуют. И они уже внедряются. Конечно, главный сдерживающий фактор внедрения таких систем – их высокая стоимость. Intuitive Surgical, по-сути, является монополистом на рынке роботических технологий в медицине. Да, уже существуют и другие системы. Однако они не составляют на сегодняшний день реальную конкуренцию Intuitive Surgical. Как только на рынке появятся еще один-два игрока такого же масштаба, можно будет с уверенностью прогнозировать снижение стоимости. Следствием станет повышение доступности роботической хирургии для пациентов. Хочется верить, что на этом рынке появиться и отечественное оборудование. Видел презентации «отечественного da Vinci», однако реальные результаты и реальная практическая работа этой системы пока неизвестны.

Роботы в Петербурге: проблема не только в деньгах

В то же время в России мы сталкиваемся с интересным феноменом: не всегда внедрение новых технологий сопряжено только с трудностями финансирования. Есть, на мой взгляд, и другой аспект, который я не буду называть каким-нибудь термином, чтобы никого не обидеть. Просто объясню «на пальцах».

Большинство хирургических вмешательств, выполняемых на роботических системах, – это операции по поводу опухолевой патологии. Это факт. Онкоурология, абдоминальная онкология, торакальная онкология, онкогинекология и т.д. Не готов назвать точные цифры, но количество роботических кардиоваскулярных и других вмешательств на порядок меньше, чем онкохирургических. Это с одной стороны. А с другой, из четырех систем da Vinci, работающих в Петербурге, ни одна, я хочу это подчеркнуть, ни одна не стоит в специализированных онкологических клиниках. А ведь именно в них и сконцентрирован поток пациентов, который позволяет загружать подобное дорогостоящее оборудование 5 дней в неделю.

Например, в Бохуме робот три дня используется урологами и два дня хирургами департамента доктора Benno Mann. Я не видел ни одного дня простоя da Vinci в клинике. Пять рабочих дней в неделю, обученный персонал, адекватное снабжение расходными материалами, слаженная работа команды... Завидовал такому качеству организации процесса и уровню управления. При этом двух дней хирургам уже мало, а гинекологи вообще не имеют ни одного дня. Поэтому коллеги ожидают еще одного робота da Vinci. Они уже готовы загрузить и его работой пять дней в неделю.
Я не знаю точно, какова частота использования da Vinci в клиниках Петербурга. Но знаю, что в этом аспекте нам есть чему поучиться у немцев. И уверен, что в специализированных онкологических стационарах города такие системы просто обязаны появиться. За ними - будущее хирургии. Кроме того, от развития современных медицинских технологий напрямую зависит и выполнение задач, поставленных перед нами в борьбе с онкологическими заболеваниями.

© Доктор Питер

Рубрики: Зарубежная медицина, Хирургия

1 комментарий Оставить комментарий

Очень интересно.

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Полезная информация

Читать все отзывы



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×