Электронное страхование: Как получить полис ОМС, выбрать поликлинику и стационар для лечения

09:00, 01.07.2018 / Верcия для печати / 4

Жизнь каждого из нас так или иначе связана с системой обязательного медицинского страхования: медицинскую помощь мы получаем с рождения. И каждое наше обращение за ней хранит единая информационная система, разработанная Терфондом ОМС. Как современная информатизация облегчает жизнь пациентам и врачам, рассказал Сергей Чермных, заместитель директора ТФОМС Петербурга.

Электронное страхование: Как получить полис ОМС, выбрать поликлинику и стационар для лечения
Фото: Елена Пальм / Интерпресс

Первая информационная платформа появилась в системе ОМС Петербурга ровно четверть века назад, когда в стране только заработало обязательное медицинское страхование. Она была создана для взаиморасчетов между клиниками и страховщиками. Сегодняшние автоматизированные информационные системы можно назвать электронным помощником для всех участников системы ОМС — тех, кто оказывает медицинскую помощь, тех, кто ее получает, и тех, кто ее оплачивает. Как она работает для пациента, начиная с момента регистрации в системе, выбора поликлиники, к которой пациент хочет прикрепиться, до получения медицинской помощи, в том числе стационарной, объясняет заместитель директора ТФОМС Петербурга Сергей Чермных.  

Как оформляется полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования — документ, который дает право на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Точнее, это право дает регистрация человека в информационной системе «Единого регистра застрахованных лиц», в который занесены все жители страны.

Для оформления полиса петербуржец может обратиться в один из 190 пунктов выдачи полиса конкретных страховых медицинских организаций (СМО) — их в Петербурге всего шесть. Или в один из 59 многофункциональных центров. Человек предоставляет документы оператору выбранной СМО, тот вводит их в информационную систему, распечатывает заявление, а человеку остается только поставить свою подпись.

Данные в электронном виде поступают в регистр застрахованных, он работает в режиме реального времени. На руки заявителю выдается временное свидетельство об оформлении полиса ОМС, с которым можно сразу же обращаться за медицинской помощью.

Менее чем через месяц (обычно срок составляет две недели) в ГОЗНАКЕ изготавливается уже постоянный документ — полис ОМС. О его готовности можно узнать на официальном сайте ТФОМС spboms.ru, а получить - в месте подачи заявления (пункте выдачи полисов выбранной СМО или в МФЦ). Все этапы оформления, изготовления, доставки и вручения полиса учитываются в информационной системе ОМС.

В системе организации медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования важно прежде всего то, что человек учтен в регистре застрахованных. Это единая система для всех ее участников – пациентов, медицинских учреждений и страховщиков. Именно поэтому, например, у владельцев полисов от страховой компании РОСНО не возникало проблем с получением медицинской помощи, когда ее купило «ВТБ Страхование», даже несмотря на то, что они не обращались в СМО, чтобы сменить название страховщика, вписанного в полис. Никаких проблем у них не возникнет и в связи с объединением «ВТБ Страхования» и «Согаза». Потому что в регистре застрахованных они будут автоматически переведены в новую компанию, которая и будет оплачивать оказанную медицинскую помощь клинике в случае необходимости.   

К врачу — с виртуальным полисом

Петербург — первый регион в России, жителям которого предоставлена возможность оформлять полисы ОМС на региональном портале госуслуг. Информационную систему электронного полиса ОМС разработал ТФОМС вместе с комитетом по информатизации и связи в рамках пилотного проекта, начатого Министерством связи и массовых коммуникаций, Министерством здравоохранения и Федеральным фондом ОМС. Если раньше петербуржец не получал полис ОМС единого образца, но зарегистрирован на портале госуслуг в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА), он может войти в нее со своим логином и паролем и оформить полис онлайн. Запись о регистрации тут же поступает в регистр застрахованных и прямо с этого момента человек имеет право пойти в поликлинику, в которой можно получить медицинскую помощь без предъявления полиса (с паспортом), а таких уже около 100 (список поликлиник и стационаров, которые работают без полиса есть на сайте регионального портала госуслуг). Сотрудник регистратуры поликлиники видит в системе, что человек застрахован и имеет право на получение медицинской помощи в рамках ОМС.

Оформление полиса ОМС на региональном портале госуслуг — не самая востребованная услуга, ею воспользовались около 1,3 тысяч человек, потому что в Петербурге осталось немного жителей, ни разу не оформлявших полис единого образца. Этой услугой чаще всего пользуются для регистрации новорожденных в системе.

Читайте также: Почему виртуальный полис ОМС пока не может заменить бумажный

В регистре сегодня — 5,6 млн застрахованных, более 95% петербуржцев оформили полисы нового образца. Оставшиеся 5% живут со старыми, выданными до 2011 года. Это те, кто не обращается в государственные медицинские учреждения, либо пользуются полисами ДМС или платной медицинской помощью. И есть, конечно, те, у кого с 2011 года не возникла потребность в полисе нового образца, то есть они обращаются в медучреждения со старыми полисами, и им не имеют права отказать в помощи.

Легкий выбор

Когда человек получает полис, автоматически, по месту прописки, он прикрепляется к ближайшей поликлинике. Но он имеет право выбрать другое медицинское учреждение. В Петербурге с внедрением информационной системы Терфонда по учету прикреплений процесс оформления выбора упрощен до посещения застрахованным одной поликлиники — той, к которой он хочет прикрепиться. Человек приходит в регистратуру, предоставляет документы сотруднику, тот вводит их в информационную систему, находит пациента в регистре застрахованных и ставит отметку о прикреплении. Затем распечатывает заявление, а человеку остается только подписать его. Тем самым поликлиника автоматически сообщает той поликлинике, в которой он был прикреплен прежде, что этот пациент открепился. И СМО тут же получает информацию о том, что ее застрахованный выбрал другое медучреждение. То есть система связывает в единую сеть все поликлиники города (их 93) и все СМО. Она позволяет учитывать выбор застрахованными поликлиник в режиме реального времени, облегчая тем самым задачу всем участникам этого процесса.

В поликлиниках «Зеленый свет»

Чтобы посещение поликлиники не превращалось в квест и бесполезное ожидание в очереди, Терфонд ОМС в 2013 году начал работу над программой управления потоками пациентов (очередями) «Зеленый свет». Сегодня этот проект, по сути, стал частью проекта «Бережливая поликлиника», к которому в Петербурге приступили задолго до того, как он появился на всероссийском уровне.

С началом диспансеризации в 2013 году «живые» очереди на забор крови в поликлиниках выросли многократно. Вместе с разработчиками всех медицинских систем, работающих в городских поликлиниках, Территориальный фонд начал работу над созданием системы управления потоками пациентов. Идея заключалась в том, чтобы распределить спрос на конкретную медицинскую услугу по времени — чтобы в направлении, например, на забор крови, врач писал не «с 9.00 до 12.00», а указывал конкретное время, скажем «10.13». Это решается через медицинские информационные системы на этапе, когда доктор дает направление. Разработчики всех действующих медицинских систем (МИСов) подключились к выполнению этой задачи, а деньги на аппаратуру, которая управляет очередью перед входом в процедурный кабинет (мониторы, на которых указываются номера из направлений), дали страховые компании. К 2017 году системы электронной очереди за счет средств страховых организаций были внедрены более, чем в 30 поликлиниках. В прошлом году уже в рамках программы «Бережливая поликлиника» эти системы заработали в 87-й поликлинике Невского района и в детской 68-й Красногвардейского района. Таким образом, проект продолжается, он стал в Петербурге составной частью федерального проекта, который официально в документах называется «Бережливая поликлиника», или «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Модули с едиными требованиями к управлению очередью вошли уже во все медицинские информационные системы (МИСы), они интегрированы с лабораторными информационными системами и с региональными системами ТФОМС Петербурга. Оснащение городских поликлиник этим сервисом продолжается.

Диспансеризация: все учтено

Работу информационной системы учета профилактических мероприятий уже могли оценить петербуржцы, которых с начала года страховые представители приглашали на диспансеризацию. Это одна из задач новой информационной системы, которая официально заработала с начала 2018 года и продолжает совершенствоваться. Она охватывает все 83 поликлиники, которые проводят диспансеризацию и профилактические осмотры.

Система позволяет поликлиникам в полуавтоматическом режиме формировать списки прикрепленных к ним пациентов, которые в конкретный год должны пройти диспансеризацию, помогает страховым компаниям формировать списки для информирования петербуржцев, которые должны пройти диспансеризацию, отмечать факт их оповещения, а поликлиникам — отмечать прохождение или отказ от диспансеризации. Если человек прошел ее не до конца — фиксировать этапы и исследования, которые еще не выполнены.

Таким образом, основное назначение системы — помощь жителям города в прохождении диспансеризации. Использование этой программы удобно всем – поликлиникам, страховщикам и Терфонду, который контролирует эту работу. В системе работают 455 сотрудников 83 поликлиник, а также 126 сотрудников страховых компаний, сотрудники Терфонда.

Плановая госпитализация в стационар

Сегодня с помощью информационной системы прямо в кабинете врача, направляющего пациента на госпитализацию, пациент может выбрать стационар, в котором хотел бы получить плановую специализированную помощь. Врач вместе с пациентом видят на экране компьютера перечень клиник, в которых оказывается медицинская помощь в соответствии с профилем заболевания. Тут же обозначены сроки ожидания госпитализации в каждой из клиник, и человек может выбрать удобный для себя вариант.

Автоматизированная система информационного сопровождения оказания медицинской помощи (АИС) создана в 2016 году. К ней подключено уже 167 амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих прикрепленное население, 65 стационаров и все страховые компании. Это сложная система, поскольку в ней много участников — 6588 зарегистрированных пользователей. В 2017 году через нее было оформлено более 64 тысяч направлений на плановую госпитализацию.  

Эта АИС — часть единой системы, так что направление заполняется автоматически из данных регистра застрахованных, затем врач вписывает необходимые дополнительные сведения. Перед госпитализацией пациент должен со всеми документами прийти на отборочную комиссию в стационар — специалисты клиники должны увидеть направленного к ним пациента, ознакомиться с имеющимися у него медицинскими документами, возможно, назначить дополнительные обследования. Поэтому в систему введен раздел «отборочная комиссия», в котором указывается расписание ее приема, врач поликлиники записывает пациента на прием отборочной комиссией стационара онлайн в момент выбора клиники.

В итоге пациент получает направление на госпитализацию, в котором написано: «Явиться по такому-то адресу, в такой-то кабинет, плюс дата и время».

Читайте также: Время и стационар для плановой госпитализации петербуржцы будут выбирать онлайн

Сейчас каждая вторая плановая госпитализация оформляется с использованием этой системы. Ее внедрение продолжается, к концу этого года таких направлений должно быть не менее 70%. Эта система создает условия для конкурентной борьбы за плановых пациентов, которая ведется между клиниками всех форм собственности. Кроме того, с ее помощью стационары получают возможность оперативно управлять потоком пациентов, поступающих на плановую госпитализацию.

Поликлиники и страховые представители при этом своевременно получают сведения об аннулированных направлениях, в том числе из-за отсутствия показаний, а также из-за того, что пациент не явился в стационар.

© Доктор Питер

Рубрики: Здоровый Петербург, Медицинская власть

4 Оставить комментарий

Кто-нибудь может прояснить такой вопрос? Если полис ОМС выдают всем, то зачем он вообще нужен?

Чтобы понаехавших хохлов и таджиков отсечь от ОМС.

если коротко, то полис ОМС не выдают военнослужащим и некоторым категориям иностранных граждан.

Потому что полис прикреплен к определенной страховой медицинской компании. За каждого прикрепленного они получают ежегодное финансирование. По идее СМК должны бороться за каждого "клиента" и стараться помогать ему во всех трудностях здравохранения. Если вам не нравится, как ваша СМК защищает ваши права застрахованного лица, то вы берете полис и обращаетесь в другую СМК с просьбой "перекрепиться".

Аналогично и с медицинскими учерждениями - вы сообщаете своей СМК в каких учреждениях вы хотите обслуживаться. Они так же за это по идее получают финансирование, даже если вы ни разу за год туда не обращались.

То есть своим полисом вы голосуете за того, кто будет получать деньги. А конкурренция должна делать этот "рынок" (хотя врачи в упор не хотят тут видеть рынка) лучше. Но это в теории. На практике речь, по-видимому, идет об очень маленьких деньгах за душу населения. Потому что иначе не объяснить почему всем наплевать на то, что вам после первого же обращения захочется сменить СМК, ЛПУ и президента )))

Написать комментарий:

Вы можете оставить комментарий, авторизировавшись

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Самое обсуждаемое

Полезная информация

Читать все отзывы



Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×