Электронное страхование: Как получить полис ОМС, выбрать поликлинику и стационар для лечения

Первая информационная платформа появилась в системе ОМС Петербурга ровно четверть века назад, когда в стране только заработало обязательное медицинское страхование. Она была создана для взаиморасчетов между клиниками и страховщиками. Сегодняшние автоматизированные информационные системы можно назвать электронным помощником для всех участников системы ОМС — тех, кто оказывает медицинскую помощь, тех, кто ее получает, и тех, кто ее оплачивает. Как она работает для пациента, начиная с момента регистрации в системе, выбора поликлиники, к которой пациент хочет прикрепиться, до получения медицинской помощи, в том числе стационарной, объясняет заместитель директора ТФОМС Петербурга Сергей Чермных.  

Как оформляется полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования — документ, который дает право на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Точнее, это право дает регистрация человека в информационной системе «Единого регистра застрахованных лиц», в который занесены все жители страны.

Для оформления полиса петербуржец может обратиться в один из 190 пунктов выдачи полиса конкретных страховых медицинских организаций (СМО) — их в Петербурге всего шесть. Или в один из 59 многофункциональных центров. Человек предоставляет документы оператору выбранной СМО, тот вводит их в информационную систему, распечатывает заявление, а человеку остается только поставить свою подпись.

Данные в электронном виде поступают в регистр застрахованных, он работает в режиме реального времени. На руки заявителю выдается временное свидетельство об оформлении полиса ОМС, с которым можно сразу же обращаться за медицинской помощью.

Менее чем через месяц (обычно срок составляет две недели) в ГОЗНАКЕ изготавливается уже постоянный документ — полис ОМС. О его готовности можно узнать на официальном сайте ТФОМС spboms.ru, а получить - в месте подачи заявления (пункте выдачи полисов выбранной СМО или в МФЦ). Все этапы оформления, изготовления, доставки и вручения полиса учитываются в информационной системе ОМС.

В системе организации медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования важно прежде всего то, что человек учтен в регистре застрахованных. Это единая система для всех ее участников – пациентов, медицинских учреждений и страховщиков. Именно поэтому, например, у владельцев полисов от страховой компании РОСНО не возникало проблем с получением медицинской помощи, когда ее купило «ВТБ Страхование», даже несмотря на то, что они не обращались в СМО, чтобы сменить название страховщика, вписанного в полис. Никаких проблем у них не возникнет и в связи с объединением «ВТБ Страхования» и «Согаза». Потому что в регистре застрахованных они будут автоматически переведены в новую компанию, которая и будет оплачивать оказанную медицинскую помощь клинике в случае необходимости.   

К врачу — с виртуальным полисом

Петербург — первый регион в России, жителям которого предоставлена возможность оформлять полисы ОМС на региональном портале госуслуг. Информационную систему электронного полиса ОМС разработал ТФОМС вместе с комитетом по информатизации и связи в рамках пилотного проекта, начатого Министерством связи и массовых коммуникаций, Министерством здравоохранения и Федеральным фондом ОМС. Если раньше петербуржец не получал полис ОМС единого образца, но зарегистрирован на портале госуслуг в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА), он может войти в нее со своим логином и паролем и оформить полис онлайн. Запись о регистрации тут же поступает в регистр застрахованных и прямо с этого момента человек имеет право пойти в поликлинику, в которой можно получить медицинскую помощь без предъявления полиса (с паспортом), а таких уже около 100 (список поликлиник и стационаров, которые работают без полиса есть на сайте регионального портала госуслуг). Сотрудник регистратуры поликлиники видит в системе, что человек застрахован и имеет право на получение медицинской помощи в рамках ОМС.

Оформление полиса ОМС на региональном портале госуслуг — не самая востребованная услуга, ею воспользовались около 1,3 тысяч человек, потому что в Петербурге осталось немного жителей, ни разу не оформлявших полис единого образца. Этой услугой чаще всего пользуются для регистрации новорожденных в системе.

В регистре сегодня — 5,6 млн застрахованных, более 95% петербуржцев оформили полисы нового образца. Оставшиеся 5% живут со старыми, выданными до 2011 года. Это те, кто не обращается в государственные медицинские учреждения, либо пользуются полисами ДМС или платной медицинской помощью. И есть, конечно, те, у кого с 2011 года не возникла потребность в полисе нового образца, то есть они обращаются в медучреждения со старыми полисами, и им не имеют права отказать в помощи.

Легкий выбор

Когда человек получает полис, автоматически, по месту прописки, он прикрепляется к ближайшей поликлинике. Но он имеет право выбрать другое медицинское учреждение. В Петербурге с внедрением информационной системы Терфонда по учету прикреплений процесс оформления выбора упрощен до посещения застрахованным одной поликлиники — той, к которой он хочет прикрепиться. Человек приходит в регистратуру, предоставляет документы сотруднику, тот вводит их в информационную систему, находит пациента в регистре застрахованных и ставит отметку о прикреплении. Затем распечатывает заявление, а человеку остается только подписать его. Тем самым поликлиника автоматически сообщает той поликлинике, в которой он был прикреплен прежде, что этот пациент открепился. И СМО тут же получает информацию о том, что ее застрахованный выбрал другое медучреждение. То есть система связывает в единую сеть все поликлиники города (их 93) и все СМО. Она позволяет учитывать выбор застрахованными поликлиник в режиме реального времени, облегчая тем самым задачу всем участникам этого процесса.

В поликлиниках — «Зеленый свет»

Чтобы посещение поликлиники не превращалось в квест и бесполезное ожидание в очереди, Терфонд ОМС в 2013 году начал работу над программой управления потоками пациентов (очередями) «Зеленый свет». Сегодня этот проект, по сути, стал частью проекта «Бережливая поликлиника», к которому в Петербурге приступили задолго до того, как он появился на всероссийском уровне.

С началом диспансеризации в 2013 году «живые» очереди на забор крови в поликлиниках выросли многократно. Вместе с разработчиками всех медицинских систем, работающих в городских поликлиниках, Территориальный фонд начал работу над созданием системы управления потоками пациентов. Идея заключалась в том, чтобы распределить спрос на конкретную медицинскую услугу по времени — чтобы в направлении, например, на забор крови, врач писал не «с 9.00 до 12.00», а указывал конкретное время, скажем «10.13». Это решается через медицинские информационные системы на этапе, когда доктор дает направление. Разработчики всех действующих медицинских систем (МИСов) подключились к выполнению этой задачи, а деньги на аппаратуру, которая управляет очередью перед входом в процедурный кабинет (мониторы, на которых указываются номера из направлений), дали страховые компании. К 2017 году системы электронной очереди за счет средств страховых организаций были внедрены более, чем в 30 поликлиниках. В прошлом году уже в рамках программы «Бережливая поликлиника» эти системы заработали в 87-й поликлинике Невского района и в детской 68-й Красногвардейского района. Таким образом, проект продолжается, он стал в Петербурге составной частью федерального проекта, который официально в документах называется «Бережливая поликлиника», или «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Модули с едиными требованиями к управлению очередью вошли уже во все медицинские информационные системы (МИСы), они интегрированы с лабораторными информационными системами и с региональными системами ТФОМС Петербурга. Оснащение городских поликлиник этим сервисом продолжается.

Диспансеризация: все учтено

Работу информационной системы учета профилактических мероприятий уже могли оценить петербуржцы, которых с начала года страховые представители приглашали на диспансеризацию. Это одна из задач новой информационной системы, которая официально заработала с начала 2018 года и продолжает совершенствоваться. Она охватывает все 83 поликлиники, которые проводят диспансеризацию и профилактические осмотры.

Система позволяет поликлиникам в полуавтоматическом режиме формировать списки прикрепленных к ним пациентов, которые в конкретный год должны пройти диспансеризацию, помогает страховым компаниям формировать списки для информирования петербуржцев, которые должны пройти диспансеризацию, отмечать факт их оповещения, а поликлиникам — отмечать прохождение или отказ от диспансеризации. Если человек прошел ее не до конца — фиксировать этапы и исследования, которые еще не выполнены.

Таким образом, основное назначение системы — помощь жителям города в прохождении диспансеризации. Использование этой программы удобно всем – поликлиникам, страховщикам и Терфонду, который контролирует эту работу. В системе работают 455 сотрудников 83 поликлиник, а также 126 сотрудников страховых компаний, сотрудники Терфонда.

Плановая госпитализация в стационар

Сегодня с помощью информационной системы прямо в кабинете врача, направляющего пациента на госпитализацию, пациент может выбрать стационар, в котором хотел бы получить плановую специализированную помощь. Врач вместе с пациентом видят на экране компьютера перечень клиник, в которых оказывается медицинская помощь в соответствии с профилем заболевания. Тут же обозначены сроки ожидания госпитализации в каждой из клиник, и человек может выбрать удобный для себя вариант.

Автоматизированная система информационного сопровождения оказания медицинской помощи (АИС) создана в 2016 году. К ней подключено уже 167 амбулаторно-поликлинических учреждений, имеющих прикрепленное население, 65 стационаров и все страховые компании. Это сложная система, поскольку в ней много участников — 6588 зарегистрированных пользователей. В 2017 году через нее было оформлено более 64 тысяч направлений на плановую госпитализацию.  

Эта АИС — часть единой системы, так что направление заполняется автоматически из данных регистра застрахованных, затем врач вписывает необходимые дополнительные сведения. Перед госпитализацией пациент должен со всеми документами прийти на отборочную комиссию в стационар — специалисты клиники должны увидеть направленного к ним пациента, ознакомиться с имеющимися у него медицинскими документами, возможно, назначить дополнительные обследования. Поэтому в систему введен раздел «отборочная комиссия», в котором указывается расписание ее приема, врач поликлиники записывает пациента на прием отборочной комиссией стационара онлайн в момент выбора клиники.

В итоге пациент получает направление на госпитализацию, в котором написано: «Явиться по такому-то адресу, в такой-то кабинет, плюс дата и время».

Сейчас каждая вторая плановая госпитализация оформляется с использованием этой системы. Ее внедрение продолжается, к концу этого года таких направлений должно быть не менее 70%. Эта система создает условия для конкурентной борьбы за плановых пациентов, которая ведется между клиниками всех форм собственности. Кроме того, с ее помощью стационары получают возможность оперативно управлять потоком пациентов, поступающих на плановую госпитализацию.

Поликлиники и страховые представители при этом своевременно получают сведения об аннулированных направлениях, в том числе из-за отсутствия показаний, а также из-за того, что пациент не явился в стационар.

© ДокторПитер