Первую в России операцию по пересадке лица провели в мае 2015 года военнослужащему, получившему тяжелейшую электротравму в одной из ракетных частей Приморского края. Петербургские хирурги трансплантировали Николаю комплекс тканей лица с костями, хрящами и мягкими тканями носа. Об уникальном для российской медицины событии сообщили только спустя полгода — в ноябре 2015-го. Правда, в первый раз юноша предстал перед журналистами в медицинской маске, практически полностью скрывавшей лицо. Сейчас пациенту уже не нужна маска, а хирурги представляют на конференциях итоговые результаты проделанной работы. О них «Доктору Питеру» рассказала заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ им. Мечникова Мария Волох, возглавившая мультидисциплинарную команду.
Мария Александровна, после операции прошло уже более полутора лет. Как сейчас чувствует себя пациент?
Николай живет самостоятельно, уже вне стационара — ему выделили комнату в общежитии. Он поступил на заочное отделение в вуз, посещает лекции, встречается с друзьями, - в общем ведет образ жизни обычного молодого человека. Я продолжаю наблюдать его и могу сказать, что он принял себя и свое новое лицо. И, наверное, совершенно по-новому начал ценить жизнь. У Николая хорошее психологическое состояние, он не нуждается в помощи психотерапевтов или приеме антидепрессантов. Месяц назад я выполнила Николаю небольшую корректирующую операцию, чтобы восстановить те незначительные потери тканей, которые были утрачены вследствие послеоперационного осложнения - тромбоза лицевой вены. Удалось создать необходимую опору концевого отдела носа и улучшить его внешний вид. Сейчас у Коли лицо обычного человека — есть совсем небольшая разница между цветом кожи пересаженных и собственных тканей, но это легко корректируется с помощью обычных косметических средств.
Ждут ли Николая дальнейшие операции или ваша работа завершена?
Можно сказать, что мы приближаемся к завершению. Дождемся, когда нос окончательно сформируется — на это понадобится около года — и после этого примем решение. В дальнейшем операции будут проводиться, только если сам пациент этого захочет. Не врачи, а только он будет решать, хорош результат или нет. Если его все устроит с эстетической точки зрения, то новые операции не будут иметь никакого смысла. Все необходимые функции носа — дыхание и обоняние — восстановлены.
Чтобы избежать отторжения тканей, Николай, как и любой пациент после трансплантации, ежедневно принимает иммуносупрессанты. Но в минимальных дозах. Мы пересадили ему около 30% тканей лица — это тот объем, при котором достаточно низких доз иммунносупрессии. Он находится на постоянном иммунологическом контроле - раз в месяц врачи проверяют уровень клеток, которые являются маркерами отторжения трансплантата и содержание иммуносупрессантов в крови. В будущем этот контроль будет проводиться реже - раз в три месяца.
В этом году стало известно о смерти первой в мире пациентки с пересаженном лицом. Она умерла из-за онкологического заболевания и его связывали с приемом иммуносупрессантов. Какие риски существуют для Николая?
Пациентка из Франции умерла из-за рака молочной железы. Во-первых, это генетически детерминированное заболевание, во-вторых, оно часто развивается на фоне гормональной перестройки — Изабель Динуар было 49 лет. Поэтому уверенно говорить, что иммуносупрессанты привели к развитию такого осложнения, невозможно. Не забывайте, благодаря трансплантации женщина получила14 лет полноценной жизни, продолжала воспитывать двоих детей.
Что касается возможной продолжительности жизни Николая, то тут мы основываемся на данных о пациентах, которые принимают имунносупрессию после трансплантации почки. Ответ иммунной системы в этих случаях схожий. И продолжительность жизни таких пациентов теперь составляет иногда более 25-30 лет. Люди, перенесшие трансплантацию, живут все дольше.
Почему именно Николай оказался претендентом на пересадку лица?
Идея провести пересадку у меня возникла еще в 2010 году. Мы готовились к ней несколько лет, проводили многочисленные опыты на животных. У нас была база пострадавших, нуждавшихся в трансплантации, но встреча с Николаем в коридоре клиники перед консилиумом изменила ход событий. На тот момент он уже перенес более 35 реконструктивных операций на лице и теле и две попытки суицида, дальнейшей стратегии лечения на тот момент не было. Это был человек с посттравматическим синдромом, достаточно закрытый, утративший доверие. Но на наше предложение он сразу же откликнулся.
Подготовительный этап к трансплантации длился около 6 лет, за это время была проведена колоссальная административная работа: внесены дополнения в законодательную базу, создан межведомственный алгоритм взаимодействия, координационный центр по поиску реципиента, выполнены экспериментальные исследования, отработаны хирургические детали предстоящей операции, многие техники, примененные в ходе операции и результаты научной работы уникальны и не имеют мировых аналогов.
Чтобы достичь желаемого результата объединились разные ведомства - МО РФ, МЗ РФ и ФМБА России. Проект лично контролировали министр обороны Сергей Шойгу, министр здравоохранения Вероника Скворцова. Руководство донорским этапом осуществлял директор ФМБА Владимир Уйба, большую помощь в реализации проекта оказала главный пластический хирург РФ Наталья Мантурова.
К операции мы приступили через 12 часов после получения известия о появлении потенциального донора. Им стал мужчина из Курской области, получивший черепно-мозговую травму, несовместимую с жизнью.
Совместно с сотрудниками донорского центра ФМБА было получено письменное согласие родственников на изъятие тканей после предварительной беседы. Мы показали им фотографию пострадавшего, рассказали, как планируем выполнить операцию и каким образом будет закрыт дефект после изъятия тканей у их сына. Сотрудники кафедры СЗГМУ им. Мечникова изготовили посмертную маску донора, которая позволила провести процедуру прощания и захоронения в открытом гробу. К счастью для Николая, родственники согласились.
Законсервированные ткани лица мы доставили в клинику, где должна была проходить операция. Она длилась более 15 часов, в ней приняли участие 8 хирургов. К тому моменту мы были настолько готовы к выполнению операции, что это был и напряженный труд, и научный поиск, и радостное волнение одновременно. Длительность всех этапов операции вместе составила около 3 суток. О ее ходе было много уже рассказано в СМИ.
После трансплантации Коле было, конечно же, очень интересно увидеть результат. Он снял повязку, взглянул на себя и сказал, что ему все нравится. Хотя тогда еще был явный послеоперационный отек и изменения контуров тканей лица. Я объяснила ему, какие этапы мы планируем выполнить в ближайшее время и что, предположительно, получится в итоге. Личное доверие, сформировавшееся между нами за эти годы, позволило практически безболезненно пережить послеоперационный период.
Некоторые эксперты критиковали рискованность такого эксперимента и говорили, что стоило продолжать реконструктивные хирургические операции, используя собственные ткани пациента.
Вдали от конкретных событий все видится несколько иначе, чем «с поля битвы». Перед выполнением операции мы провели многочисленные консилиумы, в том числе с привлечением мировых специалистов, уже имевших опыт трансплантации лица. Решение было однозначным – продолжить традиционное лечение только в том случае, если так и не появится возможность найти потенциального донора. Дело в том, что ресурс собственных тканей пациента, которые можно было бы использовать в реконструкции дефекта лица, был исчерпан: 15 процентов поверхности тела во время электроожога пациента пострадало от глубокого проникновения повреждающего фактора, еще 30 процентов - имело поверхностные дефекты. Из всех возможных традиционных вариантов лечения мог быть использован только единственный комплекс тканей - в области спины. При возникновении осложнений во время традиционный операции (это операция крайне высокого риска), пациент был бы обречен на смерть.
Кроме того, невозможно с помощью традиционных методов пластической хирургии при замещении обширного дефекта лица получить хороший результат ни с эстетической, ни с функциональной точек зрения. Мы подготовили большую базу данных пострадавших с последствиями реконструктивных операций. Обычно эти люди не выходят на улицу, многие из них живут в полной изоляции. У них наблюдаются тяжелейшие психологические изменения, часто тяжелая депрессия приводит к суицидальным попыткам. Иногда с ними не общаются даже собственные дети, потому что боятся их.
К лицу нельзя относиться лишь как к комплексу ткани, нельзя просто взять и вшить в него любую «заплатку», чтобы закрыть дефект. Это видимый орган, благодаря ему происходит процесс самовосприятия и восприятия нас окружающими. И когда есть выраженная деформация лица, то разрушается личность. Именно поэтому перед нами стояла задача не просто закрыть дефект лица, а сделать его таким, чтобы пациент продолжал «качественную» жизнь. Да, можно что угодно растянуть, пытаться воссоздать, в принципе, по версии некоторых наших специалистов, и без носа жить можно. Например, сделать экзопротез носа (искусственный нос, кусок пластика). Я думаю, каждый понимает, что полноценная жизнь с таким лицом невозможна. Поэтому, наша операция была проведена во имя спасения и качественного продолжения жизни пациента.
Успех ее заключается в практически полной социальной реадаптации больного, в этом главная задача сложной хирургии лица – восстановление социальной функции, и другими методами этого результата достичь было бы невозможно.
Если проанализировать мировую практику трансплантации лица, то именно для достижения социально приемлемого внешнего вида больного и улучшения функции тканей (органов) лица, выполнялись пересадки при размере дефекта не более 25% от всей поверхности лица и шеи. И даже в тех случаях, когда у хирургов была возможность использовать собственные ткани из других анатомических областей, была избрана тактика трансплантации. Например, Польше провели экстренную пересадку лица у больного, получившего производственную травму, без единой попытки начать традиционное хирургическое лечение.
Каждый случай трансплантации лица уникален, это прецедент в мировой науке. Наш национальный опыт выполнения трансплантации лица признан в мире и включен в мировой реестр. Горжусь, что операция выполнена в Петербурге, питерской школой пластической хирургии.
Сколько пациентов в России сейчас нуждались бы в пересадке лица? И готовитесь ли вы к следующей операции?
После того, как мы сообщили об операции, хлынул поток обращений от пациентов и их родственников. Мы пытаемся решить вопрос в каждом случае: не все пострадавшие нуждаются в пересадке лица, есть случаи когда можно достичь неплохого результата лечения и собственными тканями. По нашим оценкам, в Северо-Западном регионе около 100 человек нуждаются в трансплантации лица. Чаще всего это люди, пострадавшие от огнестрельных ранений. Правда, длительное ожидание операции - негативный момент. У многих появляется противопоказание к операции – изменение психологического статуса, личностные деформации. Дело в том, что чем дольше больной оказывается без надлежащей помощи, тем серьезнее психические изменения, разрушающие личность.
Конечно, мы будем развивать это направление, но пока не хочется раскрывать все планы. Нужно понимать, что сложность операции не позволяет сделать ее конвейерной. Мы не сможем проводить пересадку лица даже с такой частотой, как проводится пересадка почки или печени.
© ДокторПитер