Россия не сможет победить рак с серпом и молотом

О каких достижениях в борьбе с раком можно говорить в нашей стране, «Доктору Питеру» рассказал Евгений Имянитов, д.м.н., профессор, руководитель отдела биологии опухолевого роста НИИ онкологии им. Петрова, заведующий кафедрой медицинской генетики СПбГПМУ.

- Евгений Наумович, даже в наше время находятся пациенты, отказывающиеся от лечения или от продолжения терапии, потому что уверены – рак неизлечим. 

- Они должны знать, что это не так. Очень многие опухоли излечиваются, если диагностируются на ранних стадиях. Именно поэтому существуют программы скрининга. Типичный пример – рак шейки матки, скрининговые программы которого очень эффективны, благодаря им, в развитых странах вообще нет запущенных стадий рака шейки матки. Научились лечить и на поздних стадиях некоторые категории новообразований, возникающие у молодых людей. Буквально за два-три десятилетия продолжительность жизни пациентов с запущенными опухолями толстой кишки выросла в пять раз, ещё больше ощутим прогресс в отношении пациентов с некоторыми разновидностями рака легкого. И все это благодаря применению новых препаратов.

Говорить, что нет успехов в лечении рака, значит, проявлять полную некомпетентность. Они есть, но они очень дорого обходятся. Наибольшая доступность новых препаратов — в Америке, потому что там - огромные расходы на медицину, да и подавляющее большинство исследований рака делается в этой стране, независимо от заявлений Обамы. Но это ее особенность – все излишки отдавать на здоровье. 

В Европе недолюбливают американцев. А надо брать пример с их жажды инноваций, с их стремления вкладывать деньги и силы в по-настоящему инновационные исследования. 

- Значит ли это, что президент США Барак Обама, имел в виду, что Америка должна победить рак благодаря новым лекарствам?

- В том числе. Препараты – конечная часть цепи, их появлению предшествует огромное количество фундаментальных исследований. 

- Но там же - в США провели исследования, которые говорят, что использование в лечении злокачественных опухолей новых препаратов продлевает жизнь пациента с онкологическим заболеванием в среднем на два-три месяца. Основное их влияние – на качество жизни. 

- Как можно говорить о том, что лекарства не влияют на продолжительность жизни, непонятно, если созданы препараты, которые полностью излечивают человека. Например, «Гливек» в половине случаев излечивает хронический миелолейкоз. 

- И все же – это 50-процентная эффективность. То же - с препаратом, на который уповают женщины с раком груди – «Герцептин». 

- Он показан женщинам с активацией гена HER2. Я согласен, что поможет не всем – есть соответствующая статистика. Ну и что? И антибиотики, назначенные врачом, не для каждого человека одинаково эффективны. Первые женщины с активацией гена HER2, участвовавшие 15 лет назад в клинических испытаниях «Герцептина», жили чуть более года, а сейчас, с применением ещё более новых препаратов, они живут в среднем почти пять лет – пятикратная разница, и игнорировать ее нельзя. Другое дело, что «Герцептин» - очень дорогое лекарство, и когда говорят, что не всем оно помогает, думаю, по крайней мере отчасти, это, попытка сэкономить. Действительно, обеспечить полноценное лечение всех пациенток с HER2-позитивным раком молочной железы не могут ни в одной стране мира, кроме, пожалуй, Америки, некоторых стран Европы, Японии и нескольких других очень развитых государств. Но это разные вещи – эффективность как таковая, и то, что принято называть соотношением «цена – выгода».

- Когда отечественное предприятие «Биокад» приступало к выпуску отечественного аналога «Герцептина», все надеялись, что он станет доступнее. Но в результате наше лекарство дешевле оригинального не более чем на 15%. Есть ли смысл в таком импортозамещении?

- Должен честно сказать, что информацию о ценах сам не видел – но все мои коллеги в один голос говорят о том, что разница действительно очень незначительная. Разделяю ваше недоумение, но это вопрос не ко мне. Хотя мне тоже кажется это несправедливым и странным, и я не знаю, как эту ситуацию можно изменить. Не знаю, на каком этапе и кто должен регулировать стоимость лекарств. Но во всех странах так или иначе лекарственный рынок регулируется. И разница в ценах между «оригинальными» препаратами и их копиями значительно больше.

- Таргетная (направленная на клетки опухоли) терапия воодушевила онкологов всего мира. Но как рассказывал ваш коллега из Америки, к этим лекарствам опухоли стали привыкать. И получается, что через несколько лет надо изобретать новые препараты, которые будут бороться с уже, по сути, новой опухолью, привыкшей к прежним препаратам.

- Это не рассказы какого-то коллеги из Америки, а общепризнанный факт – в процессе лечения опухоли, как правило, эволюционируют и приобретают резистентность к терапии. Но, к сожалению, жизнь человека не бесконечна. К вопросу о том, можно ли вылечить рак или нельзя: бывают случаи полного излечения, бывает, что в этом нет и необходимости. Есть данные, опубликованные, правда, не в научной, а в популярной литературе, о том, что усредненный онкологический пациент умирает на 7 лет раньше, чем мог бы умереть, грубо говоря, от старости. Это примерная цифра, и, признаюсь, мне неизвестно, на чем она основана. Но она показывает: если мы исходим из того, что процесс развития опухоли удается контролировать на протяжении нескольких лет, во многих случаях этого уже достаточно. Онкологи работают в драматичной сфере медицины и часто видят, как пациент, пусть и с не очень контролируемым процессом, все-таки умирает не от рака, а от других причин. 

Для некоторых разновидностей опухолей – рака толстой кишки, отдельных категорий рака лёгкого, HER2-позитивного рака молочной железы – за последние 15-25 лет наблюдается почти пятикратное увеличение продолжительности жизни пациентов с запущенными стадиями заболевания. Если мы получим возможность контролировать онкологический процесс не на пять лет, а на 10, это уже будет решением проблемы для многих пациентов. И на уровне системы здравоохранения можно будет говорить, что цель почти достигнута. Хотя, конечно, 100-процентных показателей нет нигде – люди и от гриппа умирают.

- Беда в том, что онкология - это не только глубоко пожилые люди. Злокачественные опухоли развиваются и у молодых.

- Тем не менее, наши пациенты в основном – люди почтенного возраста. Просто когда болеют молодые, это быстрее и эмоциональнее запоминается.

-Есть мнение, что справиться с онкологическими заболеваниями можно, только обладая полной информацией. И главная роль отводится секвенированию генома – полученная информация поможет подобрать индивидуальное лечение. Например, если у человека велик риск развития рака желудка, то его удаляют. 

- Профилактическое удаление желудка является исключительной редкостью – я бы не стал делать акцент на таком примере. Секвенирование генома, действительно, одно из главных событий века. Но это не панацея. К счастью, наследственным ракам подвержена очень небольшая часть населения. С помощью полногеномного секвенирования, которое скоро будет внедряться в практику, выявлять носителей геномных мутаций будет легче, а значит, легче заниматься профилактикой. Профилактическое удаление молочной железы, яичников, щитовидной железы – ординарное событие для Америки и Западной Европы; другие органы подвергаются профилактическим операциям очень редко, в особых случаях. 
Геномные исследования развиваются в двух направлениях. Каждый из нас - носитель каких-то мутаций, опасных либо для нас, либо для потомства. И первое направление исследований – выявление наследственных мутаций с помощью секвенирования генома. Второе направление – исследование собственно опухоли: изучаешь спектр приобретенных клеткой мутаций, в связи с которыми она возникла, и назначаешь лечение. Для этого тоже требуется исследование генома всего организма, чтобы сравнить последовательность ДНК опухоли с последовательностью ДНК в организме. Поэтому в далекой перспективе оно потребуется для лечения любой опухоли. 

- Могут ли наши ученые «догнать и перегнать Америку» в поисках способа победы над раком?

- У нас ничего принципиально нового появиться не может – биомедицинская наука у нас в стране пока развита значительно меньше, чем математика, физика, химия. Не стоит ожидать, что мы с серпом и молотом создадим пусть неравноценное, но сопоставимое с тем, что могут изобрести за океаном. Неужели вы думаете, что ботинки мы сделать не можем, машины – не можем, а лекарства от рака найдем? Все, что может у нас появиться – это квалифицированное перенимание опыта, накопленного в развитых странах. В этом ничего постыдного нет – даже квалифицированное копирование требует колоссальных ресурсов, труда исключительно образованных, творческих и талантливых людей, наличия соответствующей инфраструктуры. Разумеется, исключения есть, но… со времён Ивана Петровича Павлова в отечественной биомедицинской науке не было сопоставимых по калибру разработок. 

- Мы можем хотя бы не отставать, копируя?

- Безусловно, да. Многие медицинские научные школы занимаются внедрением зарубежных научных разработок: таким разработкам нужна адаптация – в каждой стране есть свои особенности, и новые технологии необходимо под них приспосабливать. 99% того, что называется наукой в российской онкологии, да и медицине вообще - это работа по внедрению технологий, разработанных на западе. По своему, это уже очень хорошо, другие страны и этого не могут себе позволить - нужна очень высокая квалификация специалистов.

Что бы там ни говорили, а уровень образования, особенно школьного, у нас высокий, и это нам здорово помогает. Посмотрите, что произошло за очень короткий срок с кардиохирургией. Это революция – еще недавно малодоступное лечение, направленное на восстановления кровоснабжения сердца, стало рутинной операцией. Это заслуга кардиохирургов и организаторов здравоохранения. И, конечно, «вкус приходит во время еды» - если специалисты умеют не отставать от мирового уровня, то собственные значимые разработки обязательно появятся.

- Но и вы сумели открыть ген BLM. До вас никто и не знал о существовании этого гена и последствий мутаций в нем для славянских женщин. 

- Не стоит ставить это открытие в один ряд, скажем, с открытием генов BRCA1 и BRCA2, ассоциированных с предрасположенностью к раку груди. Первый ген – BRCA1 открыли в 1994 году, а наш, вовсе не первый по счету, мы открыли спустя 18 лет, используя в целом те же подходы, которые используют на западе, и импортную аппаратуру - нашей-то нет. Другое дело, что другие не смогли это сделать. Но все равно это открытие в определенной степени вторично.

- Вы первыми в стране привлекли внимание к наследственным ракам, первыми в стране начали их массовую диагностику. Что это дает на уровне не отдельно взятого НИИ онкологии, а в масштабах страны?

- Мы стараемся прыгать выше головы, опережаем многие медицинские учреждения в стране по направлению, которое называется трансляционная медицина, молекулярная диагностика. А это, действительно, космическая наука, это есть в Западной Европе, Америке, а например, в Восточной Европе трансляционной медицины очень мало. Диагностика наследственного рака - не просто лабораторная процедура. Мы много пишем, выступаем, чтобы привлечь внимание наших медицинских специалистов к этой проблеме.

- И тем не менее выявление наследственных мутаций, приводящих к тому же раку груди, не становится у нас поводом к профилактической операции, к которой прибегла, например, Анжелина Джоли: захотела удалить грудь и яичники – удалила. У нас это сделать невозможно.

-  Анжелина Джоли нам очень помогла. Наше медицинское сообщество консервативно настроено к таким операциям, а благодаря ей медики уже не отрицают их целесообразность. Но и врачи других стран к этому долго шли, та же Франция: в разных странах свои представления о ценностях. В России есть прецеденты профилактических операций. У моей ученицы из Краснодара была пациентка (с другой локализацией рака), у которой мы нашли мутацию в гене BRCA1 семь лет назад. Краснодарские специалисты сделали  профилактическую операцию и не побоялись показать ее по центральному телевидению. 

Я веду прием и когда знаю, что риск велик, информирую женщин о желательности такой операции. Пациентки реагируют по-разному – от полного неприятия до абсолютного согласия. 

- И где ее можно выполнить в нашей стране? Любой надзорный орган может предъявить претензии, потому что такие операции не разрешены.

- Я часто спорю со своими коллегами, которые говорят, что у нас нет законодательной базы для таких операций. Но ведь в любой клинике пластической хирургии можно изменить форму той же груди, ушей, носа – сделать необратимое хирургическое вмешательство, и это законодательно разрешено. Нас учили, что если случайно на УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре, его надо удалять с профилактической целью. Чем не профилактическая операция? А тут неизвестно, что опаснее – жить с камнями в желчном пузыре или со 100-процентным риском развития рака. 
Речь идет о признанной во всем мире операции. На то и существуют авторитетные консилиумы, которые на основе достоверного генетического теста могут ее рекомендовать. Не думаю, что какие-то надзорные органы будут спорить с консилиумом по поводу необходимости проведения такой операции. 

- Эти операции можно назвать единственным спасением для женщин, у которых есть наследственная предрасположенность к раку? 

- BRCA1-мутации в нашей стране обнаруживаются с частотой 1 на 800 здоровых женщин. Но носительство – не приговор, на ранней стадии обнаруженный рак у женщины с этой мутацией можно вылечить. Слово «спасение» применимо здесь для небольшого числа женщин – 1 из двух тысяч. Но это специфика современной науки – все делается маленькими шажками.

- Мутации гена BLM встречаются чаще – 1 на 300. Может, у носительниц мутаций этого гена тоже стоит выполнять профилактические операции? 

- Я бы не рекомендовал. Если у носительниц мутаций BRCA доказан практически фатальный риск развития рака груди и польза профилактической операции, в отношении носительниц мутаций BLM сейчас таких данных нет. Пока мы их изучаем. 

- Что нужно делать, чтобы удешевить процесс лечения пациентов с онкологическими заболеваниями? 

- В так называемые тучные годы мы покупали в медицину все дорогостоящее, импортозависимость у нас колоссальная. Но у нас даже банальный потребительский сектор оказался абсолютно импортозависимым. В медицине зависимость приближается к 100%. Сейчас затраты на нее могут вырасти колоссально. Это пугает. На самом высоком уровне сейчас говорят, что хотя бы для борьбы с инфекционными заболеваниями страна должна производить все сама. С этим сложно не согласиться - хотя бы социально опасные болезни страна должна иметь возможность лечить самостоятельно. Надо увеличивать уровень самостоятельности в медицине. По-видимому, надо, вообще, учиться жить скромнее. Не знаю, как это реализуется. Пример с «Биокадом» – показательный, когда свой препарат стоит почти столько же, сколько оригинальный. 

- Нам непросто далось освоение современных медицинских технологий, мы вышли практически на западный уровень оказания медицинской помощи в высокотехнологичных отраслях медицины, а теперь придется «сворачиваться»? 

- Да, сейчас западные технологии в медицинской практике появляются практически моментально - наши врачи быстро и охотно учатся. И государство это поощряет. Поощряется, чтобы центры покупали современное оборудование, поощряется повышение квалификации, сертификация. Да, там много недостатков, но в целом это делается и признается важным. Однако опыт всех стран, в том числе нашей, показывает, что во время экономических кризисов первое, что урезается, это расходы на науку. 

Но надо отдать должное руководству страны, в условиях явно ухудшающегося экономического положения мы живем уже полтора года, но науку еще не сворачивали. 

- А что вы будете делать, если все это прервется, а импортозамещения еще не будет?

- Ничего не будем делать. Вообще ничего. Потому что, например, вся лабораторная диагностика держится на одноразовых пластиковых пробирках - тут 100-процентная зависимость и это все понимают. А хотелось бы, чтоб хоть простые вещи производились у нас. Казалось бы, что сложного – пластиковую пробирку сделать? Выясняется, это не очень просто. Я – за привлечение крупных международных компаний к организации производства у нас в стране по аналогии с автомобилестроением – с одной стороны машины импортные, с другой, производятся у нас, появляются специалисты, способные работать с передовыми современными технологиями.

Но когда в стране много денег, импортозамещение становится бессмысленным, когда мало – нет денег на вложение в новое производство, способное на это импортозамещение.

© ДокторПитер