Евгений Шляхто: Половина пациентов не соблюдают рекомендации после операции

Как пояснил «Доктору Питеру» Евгений Шляхто, директор Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра (центра им. Алмазова), главный кардиолог Петербурга, он действительно говорил о необходимости создания системы, в которой пациент будет мотивирован выполнять рекомендации врача. При этом ни о какой юридической и тем более уголовной ответственности речи не было: «Во всем мире врачи думают над тем, как достичь 100-процентного выполнения пациентами рекомендаций врача. В нашей стране этот вопрос стоит особенно остро», - сказал Евгений Шляхто.

- Евгений Владимирович, почему именно в России так часто начали говорить об ответственности человека за свое здоровье? Система здравоохранение «умывает руки»?

- Государственная система здравоохранения по программе ВМП тратит огромные деньги - в среднем 200-300 тыс рублей на кардиологического пациента. А смертность через год после операции составляет от 15 до 20%. Как вы думаете, почему? Основная причина в том, что сразу после операции рекомендации врача соблюдают 60-70%, через месяц – 60%, через год - только 30-40%. 

И мы не одиноки — это проблема для врачей всего мира. Например, по данным Европейского регистра, не более 60% пациентов принимают статины, когда их надо принимать всем. Менее 60% принимают препараты, снижающие артериальное давление. Во всем мире эффективность профилактических программ невысока, особенно это касается вторичной профилактики. Поэтому во всех странах думают, как донести до человека важность занятий спортом, соблюдения диеты, отказа от вредных привычек.

Конечно, когда человек здоров, и ему говорят «не пей», «не кури», «больше гуляй», «ешь фрукты», а он этим рекомендациям не следует, то до поры до времени не чувствует изменений состояния, ему кажется, что врачи все придумывают. Проблема формируется годами – постепенно появляется гипертония, сахарный диабет, снижение переносимости нагрузок, итог — сосудистая катастрофа.

- Но это же их выбор — хотят жить — лечатся, не хотят — не лечатся.

- А государство в это время тратит ресурсы на то, чтобы они все-таки жили. На конференции в Москве Александр Шпектор, главный кардиолог Москвы, озвучил потрясающие цифры: уровень смертности при остром коронарном синдроме в Москве довели с 12% до 9,5% к началу этого года. И с этого момента она стоит на месте – ни шагу вперед, ни процента вниз. Потому что снижение произошло только за счет улучшения логистики. А ресурс, который связан с эффективностью работы стационаров и с пациентами, практически не используется. 

Это подтверждают и наши, петербургские исследования: после выписки из стационара не больше 40-60% соблюдают рекомендации, особенно это касается тех, кто перенес аорто-коронарное шунтирование. Это приводит к тому, что пациенты не достигают целевых уровней артериального давления, не контролируют уровень холестерина и гликемии, не соблюдают предписанный уровень физических нагрузок. И смертность составляет 15-20% в течение первого года после выписки из стационара после ОКС, в том числе из-за низкой приверженности лечению. 

Еще более высокий риск летального исхода из-за несоблюдения рекомендаций врача - у пациентов с резистентной гипертонией, гиперхолистеринимией, острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма. Но нашим рекомендациям следуют не многие!

Мы сравнили пациентов, которые наблюдаются в медицинских учреждениях по специальным программам и соблюдают рекомендованный режим, и тех, кого отпустили «в свободный полет» - выписали под наблюдение поликлиники. Разница государства в расходах - до 25-30%. Это расходы на вызовы врача к недисциплинированному пациенту, скорую помощь, оплату больничного листа. 

- В Петербурге говорят, что пациенты с острым коронарным синдромом поздно обращаются за помощью, а потому не могут избежать, например, инфаркта. 

- Как только возникает боль, никто сразу не бросается к телефону и не набирает 03 – ждут. До 40% пациентов пациентов с ОКС вызывают скорую помощь в терапевтическое окно (4 часа), еще 2 года назад таких было втрое меньше. Это не только отсутствие ответственности за свое здоровье, но и элементарных знаний. На самом деле каждый должен быть осведомлен, что с жалобами на боли в области сердца надо сразу вызывать «Скорую помощь» и ехать в сосудистый центр.

Поэтому я и говорю: «Граждане, тот уровень смертности, который мы имеем, это не только проблема системы здравоохранения, это еще и ситуация, связанная с позицией пациентов – сроки обращения за медицинской помощью, а после ее получения — соблюдение рекомендаций врача».

- Что можно сделать, чтобы пациент стал более внимательным к себе?

- За рубежом это уже сделано: с конца 1950-х годов, когда появилась возможность контролировать факторы риска и выяснилось, что смертность выше у людей с повышенным артериальным давлением и сопутствующими заболеваниями, страховые компании начали выставлять более высокие счета за страховку. Они просчитали свои финансовые риски, поскольку их расходы на оказание медицинской помощи конкретному пациенту зависят от его исходного состояния здоровья.

Мне совсем не нравится система здравоохранения США, американским врачам самим не нравится. Но она работает так, что человек приходит в страховую компанию и говорит: «Хочу платить меньше денег за медицинское страхование: буду бегать, брошу курить, похудею». Никто не против: хочешь, обещаешь - получаешь привилегии. Правда, как эти обещания выполняются, страховщики непременно проверят. Будешь преодолевать большие расстояния пешком — получи шагомер (датчик движения) и регулярно сдавай его на проверку, и как бегает застрахованный по названному маршруту, страховой агент тоже проверит. Страховщики наблюдают за обещанным расставанием с курением, лишним весом. И уменьшают стоимость страхового полиса. 

- Вряд ли эту схему можно применить в нашей системе ОМС. В Европе, например, другая система - если человек не является на регулярные диспансерные осмотры, он оплачивает полностью стоимость лечения, если оно потребуется. 

- Это уже наказание, в системе здравоохранения оно неприемлемо. Мировой опыт говорит о том, что пациенту для мотивации, наоборот, требуется поощрение. Как применить схему, действующую в системе добровольного страхования США в системе ОМС, я не знаю - не экономист. Может, работодателям надо вводить систему поощрений для сотрудников, заботящихся о здоровье, может, на региональном уровне создавать собственные модели, способные мотивировать человека к соблюдению рекомендаций врача. У меня нет готового рецепта, поэтому я ничего не предлагаю, я говорю о проблеме. А она заключается в том, что если человек сам не возьмется за свое здоровье, медицина будет бессильна. 

© ДокторПитер