Чтобы россияне покупали полисы ОМС+, страховые программы должны быть понятными

С переходом на одноканальное финансирование для многих клиник система ОМС стала едва ли не единственным источником доходов. А учитывая, что часть тарифов на оказание медицинской помощи и в хорошие времена не соответствовала себестоимости, то в уже наступившие плохие надежд на то, что тарифы станут «полными», нет. Нужны дополнительные средства. Правительство приняло решение найти их в кошельках пациентов и озвучило идею введения в системе обязательного медицинского страхования программы ОМС+. В эксперименте этот проект должен начаться в четырех регионах страны уже в этом году. 

По мнению заместителя  председателя Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга, директора петербургского филиала компании «РЕСО-Мед» Федора Михайлова, предложения, связанные с ОМС+, направлены на решение двух задач. Первая – привнести в отрасль дополнительные средства, вторая – создать привязку обращений людей за медицинской помощью с их финансовым участием в затратах на лечение. 

- Пока никто в регионах не видел документа, который объяснил бы, что такое ОМС+, проговаривается сама идея. Проекты разрабатываются уже больше года разными группами – Союзом медицинских страховщиков, объединениями частных клиник, несколькими медицинскими вузами и солидными экономическими школами, наверняка, работали и другие, в том числе Минздрав. Я видел несколько этих документов - это абсолютно разные предложения с разной идеологией и набором услуг. Думаю, что все они поступили в Минздрав, а там специалисты уже сводят их воедино и анализируют. И мне кажется, в конечном результате Минздрав родил что-то свое. Потому что слишком уж разнонаправленными были эти проекты, - говорит Федор Михайлов. – Я знаком только с его отрывками, рассуждениями экспертов – разработчиков, опубликованными в СМИ. И вопросов к ним у меня много.

- Федор Викторович, предполагается, что задача этого проекта - убрать платные услуги из государственных учреждений…

- На мой взгляд, это правильно – наличных взаиморасчетов за конкретную медицинскую услугу в госучреждениях быть не должно. Но при этом я не согласен, что вообще не должно быть платных услуг. Это могут быть программы добровольного страхования или ОМС+, какие-то иные договоры на оказание помощи, за которую учреждение получает деньги по безналичному расчету. Смысл их в том, чтобы у пациента не было соблазна что-то быстро оплатить и быстро сделать. Сегодня из-за этого возникает много неприятных ситуаций: «это» нельзя сделать бесплатно, но за деньги можно. Но чаще всего возмущение вызывает правило, по которому бесплатно исследование можно выполнить через две недели, а за деньги – через 20 минут. Его уже назвали торговлей очередью. Кроме того, на приеме смешиваются потоки платных (без очереди) и бесплатных пациентов, что чревато конфликтами.

(Куда жаловаться, если вы долго ждете медицинскую помощь, узнайте здесь)

- Предполагается, что в программу ОМС+ будут отнесены высокотехнологичные виды медицинской помощи. Например, пациенту с классическим полисом ОМС желчный пузырь удалят с помощью скальпеля, а с ОМС+ - щадящим эндовидеохирургическим методом.

- Невозможно в одной и той же клинике с простым полисом ОМС лечиться с помощью традиционных, а с ОМС+ - современных технологий. В большинстве случаев выбор тактики лечения остается за врачом. И связан он не с пожеланиями пациента, а с его индивидуальными особенностями. Даже если кто-то попытается ввести такую норму, он вынужден будет вписать фразу: «исключение - по медицинским показаниям». Если по медицинским показаниям невозможно использовать эндовидеохирургическую технологию, она не будет использована, независимо от того, какой у пациента полис ОМС, ОМС+, ДМС или он может из своего кошелька оплатить любую операцию. А как только появляется фраза «исключение – по медицинским показаниям», возникает огромный спектр вариантов решений и ненужные дискуссии. 

Да и смысла в таком делении нет. Система ОМС – государственная, а государству важно, чтобы заболевшего вылечили - неважно каким способом, но так, чтобы он вернулся к нормальной жизни. Оно говорит: аппендектомия должна стоить 25 тысяч рублей. В результате использования ВМП больница получит 25 тыс руб (высоко-технологичная операция + два дня пребывания), в другом случае (традиционная полостная операция + 10 дней пребывания в больнице) - те же 25 тысяч руб. Если так оплачивается помощь, то учреждение заинтересовано использовать современные технологии, потому что оно имеет возможность увеличить число пролеченных пациентов, а значит, и свой доход. Если оплату учреждение получает по числу койко-дней на пациента, то ему (учреждению) может быть даже выгодно, когда пациент находится в клинике дольше. Поэтому за рубежом никто не оплачивает лечение по койко-дням, чтобы экономика не вмешивалась в медицину.

Предлагается также включить в ОМС+ персонифицированную медицину, основанную на последних достижениях науки. Да, это, действительно, дорого, но покупателю программы ОМС+ совершенно непонятно. А значит, желающих ее приобрести будет мало. 

Сколько человек купят полис ОМС+ ради ВМП, если они не уверены, что завтра ВМП им понадобится? А если пациент покупает этот полис, потому что знает, что высокотехнологичная помощь ему нужна, то это уже не страхование. И когда операция стоит 150 тысяч, а полис - 2 тыс руб, кому нужен такой соплатеж? Даже если полис будет стоить 10 тыс руб, это не решит проблему с финансированием ВМП. Идея хороша, если дешевый полис ОМС+ будет покупать все население.

(Сколько готовы россияне доплачивать за бесплатные медуслуги, читайте здесь)

- Эксперты подсчитали, что участвовать в соплатежах за медицинскую помощь готовы 48% населения, а реально приобретут ОМС+ не более 10-15% населения. 

- Много будет зависеть от набора услуг, который будет отнесен к программе. Если в ОМС+ включат простые, понятные всем услуги, программа будет популярной. Например, вызов врача на дом. Допустим, к ребенку до 3 лет, пациенту, прикованному к постели (инвалиду), а также выписанному из больницы под наблюдение участковой службы в условиях дневного стационара на дому вызов врача должен быть бесплатным, а во всех остальных случаях может перейти в разряд платных услуг. Например, когда человек в течение 5 дней ходит на работу с насморком и кашлем, а на пятый – вызывает врача на дом, чтобы его «послушали» и дали больничный, это должно стать услугой, входящей в ОМС+. Это всемирно известный зарубежный опыт, на который сейчас не принято ссылаться, потому что «там» все по-другому. Да, потому что в том числе и вызовы на дом – по-другому. В каких-то странах их нет совсем, в каких-то - за них взимается плата, причем высокая. Визиты врача не входят даже в страховки ДМС. «Там» и «Скорая помощь» на дом практически не ездит – либо надо идти самому к врачу, либо на такси доехать до стационара: там примут, осмотрят, если обращение обосновано, оплатит страховка, государство или больничная касса. Если не обосновано – выставят солидный счет, который пациент обязан оплатить. 

Конечно, эта система возможна только там, где медицинские учреждения доступны для населения, скажем, в Скандинавии люди едут до своего медицинского учреждения и сами, и с температурящим ребенком по 1-1,5 часа, но для нашей сельской местности это неприемлемо. Потому что там другие дороги и другой уровень обеспеченности личным транспортом. Но в городе это возможно: поликлиники находятся либо в шаговой доступности, либо до них можно добраться на общественном транспорте. Зачем в общественном транспорте ездить чихающим, спросите вы. Они в нем и так ездят, только не в поликлинику, а на работу или по другим делам. 

- Какие еще услуги вы предложили бы включить в программу ОМС+?

- Так называемые «хотелки». У нас все любят лечиться, назначать исследования, консультации, независимо от мнения врача. Сейчас - если врач назначил исследование, оно проводится бесплатно, если не назначил – за деньги. Но запретительный подход неверен, нужен разрешительный - на других условиях. Знакомая каждому врачу стационара ситуация, когда пациент, например, со сломанной лодыжкой говорит: «Ну раз уж я к вам попал, сделайте мне УЗИ, рентген и МРТ всего организма». Сейчас: «Любой каприз за ваши деньги» или, если в больнице аппаратура загружена, категорично отказывают. А пациенту с полисом ОМС+ там, где оборудование не простаивает, могли бы и сделать обследование, а там, где загружено, организовали бы обследование в другой больнице. 

(Почему делать МРТ и УЗИ по собственному желанию опасно для пациента, читайте здесь)

- Но сколько же в таком случае должен стоить полис ОМС+?

- Точно не 2 тысячи рублей, о которых сейчас говорят разработчики. Вообще, если, как прогнозируется, полисы купит 10% населения (14 млн человек) за 2 тысячи рублей, мы получим 28 млрд рублей. Бюджет системы ОМС Петербурга – более 60 млрд рублей. Что эта сумма может изменить в масштабах страны?

- Если в программу ОМС+ войдет сервис и выбор клиники, работодателю проще будет выдать сотрудникам премию, чтобы они купили полис ОМС+ и не тратить огромные деньги на приобретение для коллектива полисов ДМС.

- Это и есть по сути ДМС. Преимущество ОМС+ перед полисом ДМС в том, что страховка будет дешевой. Судя по тому, что сейчас озвучивается чиновниками и разработчиками в прессе, доплата к обычному полису ОМС не должна превышать 2 тысяч рублей. Но не исключаю, что могут появиться варианты, когда работодатели получат право приобретать эти полисы для всего коллектива и им дадут налоговые вычеты. Сейчас оговаривается, что налоговые вычеты полагаются каждому, кто приобретает ОМС+.

- Как можно на практике организовать приобретение полиса ОМС+, если он выдается теперь на всю жизнь, если человек никуда не переезжает? Надо приходить в страховую медицинскую организацию, платить и получать новый полис раз в году?

- С трудом представляю себе, как это будет реализовано. Обозначено, что его стоимость будет отличаться для людей, по-разному следящих за своим здоровьем. Если человек следит за своим здоровьем, проходит регулярную диспансеризацию, занимается оздоровительной физкультурой, не курит, полис будет дешевле, чем для того, кто своим здоровьем не занимается. Но кто это будет оценивать? Не станет ли справка из бассейна способом для получения дисконта на полис? Любые льготы – всегда сложное и дорогое администрирование. А когда от них зависит цена, они должны быть тщательно продуманы и обоснованы. Это один вопрос.

Второй. Допустим, стоимость ОМС+ для всех одинаковая, зависит только от возраста и пола (зависимость объемов медицинской помощи от пола и возраста, действительно, существует). Кто будет собирать эти рубли? Например, человек должен прийти в страховую компанию и предъявить чек (квитанцию) – доказательство того, что он оплатил эту услугу в банке. И на основании этого чека он получает полис ОМС+, то есть, механизм приблизительно такой, как при получении, например, паспорта. Или мы должны предусмотреть в системах «банк - клиент» автоматизированный алгоритм расчета стоимости полиса, при котором человек сам заполнит анкету (не утаивая информацию о том, как он заботится о своем здоровье), а система автоматически просчитает стоимость. Это не создаст дополнительных проблем для СМО, но банковские услуги должны войти в стоимость программы ОМС+. 

Но если цену полиса поставят в зависимость от медицинских программ страховки, как это сейчас заявлено, и от состояния здоровья пациента и введут еще несколько параметров для дифференциации цены (как в системе ДМС), то в банке не станут этим заниматься. И тогда неизбежно введут расчеты внутри страховых компаний, и проблемы будут. Сегодня пункты выдачи полисов в страховых компаниях или МФЦ работают только с бумажными документами. Значит, там должны установить кассовый аппарат, выдавать чеки, инкассировать наличность и сдавать ее в банк. Взаиморасчеты с живыми деньгами или банковскими картами накладывают дополнительные требования, выполнение которых неизбежно тоже должно быть заложено в цену полиса. 

Третий вопрос: куда будут поступать эти деньги? На счет СМО – это одна ситуация, на счет фонда ОМС – другая. Потому что они каким-то особым образом должны расходоваться со сложным учетом по конкретным застрахованным. 

Четвертый. Поскольку это уже настоящее страхование, должны формироваться резервы. В том числе будущих периодов. Кто должен их формировать, и каким в этом случае должно быть администрирование? И все это – снова деньги.

- Какую модель софинансирования предложили бы вы – чтобы и дополнительные деньги получить и систему контроля за получением медицинской помощи выстроить?

- Как в Швеции: заплатил 12 евро и иди к врачу. Смысл не в 12 евро, а в том, что каждый пациент платит маленькую сумму, не более 10% от реальной стоимости услуги, при посещении врача. Это подтвердит то, что он действительно его посетил, потому что точно нуждается в помощи. А небольшой доход – это бонус учреждению. 

Теоретически этот соплатеж подразумевает и полис ОМС+. Но поскольку заплатил авансом, то получится все тот же механизм, что мы имеем сегодня: «Я заплатил, дайте мне всего». При этом требования от людей, которые приобретут этот полис, будут расти. А если программа будет сложной, то конфликтов однозначно не избежать: «А я думал, что вот это мне дадут, и это…»

К сожалению, ввести узаконенные соплатежи, как за рубежом, на каждую услугу или посещения врача в нашей стране невозможно – в соответствии с 41-й статьей Конституции медицинская помощь в России оказывается бесплатно. Но если трактовать вызов врача на дом, как сервис, его можно включать в программу ОМС+, как и другие простые и понятные услуги. И чем проще они будут, тем большим спросом она будет пользоваться.

© ДокторПитер